治疗|房颤合并卒中患者，抗栓药物这么用？合并|噻嗪|用药|抗凝|血小板

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心源性卒中事件占缺血性卒中的 14%～30% ，一旦发生病情严重，致残率、复发率及死亡率比较高。如果临床碰到这类患者，需要快速做出正确决策。
01. 这六点警惕心源性卒中

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02. 自测：这个患者怎么了？
男， 60 岁，突发右肢无力一天。
既往：高血压 15 年，每日饮酒， 3 年房颤史，脑梗史。
检查: 心率 110 bpm ，心律不齐；右上肢肌力 3 级，右下肢肌力 4 级。
平素吃氨氯地平、氢氯噻嗪、美托洛尔及阿司匹林（第一次卒中后的用药）。
03. 第一次治疗真误人！
患者有房颤，第一次卒中后竟然只用了阿司匹林，显而易见效果很差。
第一次入院 CHA2DS2-VASc 1 分（高血压 + 1 分），若你碰到他，选抗凝还是抗血小板？
◆如果患者以动脉粥样硬化为主，可以选抗血小板治疗；
◆如果以心源性栓塞为主，建议抗凝治疗，此次讨论的患者有房颤，应首选抗凝，这样才能比较有效阻止二次卒中风险的发生。
此外，如果 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分，就算有动脉粥样硬化，也要选择抗凝，因为随着年龄增加，心源性栓塞的风险远远大于动脉粥样硬化斑块破裂所形成的缺血事件。
本次入院， MRI 发现多处新梗死灶，前循环及后循环、幕上及幕下及左右脑均有出现，猜测阿司匹林治疗无效，由房颤引起的血管主干闭塞导致了二次卒中的发生。

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04. 那么，用药要如何调整？
1. 调整药物来增强降压效果，并积极监测高血压。
服用三种降血药，但血压仍然居高不下。

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调整 CCB 类药物-选硝苯地平控释片；或用 ARB + 利尿剂的复方制剂代替氢氯噻嗪。
2. 三年房颤史， CHA2DS2-VASc 评分 = 3 ，抗凝指征明确（≥ 2 分就要抗凝），改用新型口服抗凝药。

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3. 过量饮酒是高血压及脑梗的危险因素，建议戒酒，至少要逐渐减少饮酒量，直至戒掉。
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其实，这个患者第二次卒中就是因第一次卒中后，没有结合房颤去做好抗凝准备。
房颤伴卒中患者都应该抗凝吗，有哪些指征？抗凝时机如何把握，华法林、新型口服抗凝药，又要如何选择？
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