重视维生素D检测优化临床应用管理( 二 )

Vit D对肌肉骨骼健康的益处已广为人知，并已得到强有力的临床实证支持。一项为期一年的双盲、随机、对照试验中，以肌肉功能受损和Vit D缺乏的302名老年女性(70-90岁)为研究对象，结果发现Vit D补充治疗可显著改善患者移动性与肌肉强度。每年约1/3的70岁以上女性因跌倒而严重骨折。高剂量Vit D补充治疗可有效减少跌倒事故、(多次)跌倒人群、因跌倒需医学治疗的数量，降低跌倒风险。
通过对来自5个临床对照试验的31,872名个体进行荟萃分析结果表明，高剂量Vit D补充治疗(482-770 IU/天)可显著降低居住在社区及公共机构65岁及以上的老年人髋骨与非脊椎骨折风险，其降低程度达20% 。另外，结果还表明，Vit D补充治疗(> 700 IU/天)联合钙治疗显著降低绝经后妇女17.0%非脊椎骨折与29.1%髋骨骨折。随着25(OH)D浓度的增加，骨折风险得以降低，这也有力证明在补充治疗期间进行Vit D浓度检测非常重要。
如果孕妇出现Vit D 缺乏，则可能增加妊娠糖尿病的发病率、子代中1 型糖尿病发生率和新生儿先天性佝偻病的发病率、导致新生儿低血钙。因此，孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。中国《维生素D缺乏性佝偻病预防治建议》中提到：对于有条件的孕妇，妊娠后3 个月监测血25 (OH)D 浓度，确保25(OH)D 水平维持在正常范围。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充Vit D 400-1,000 U/d 。
重视标准化检测，有效测定Vit D
因Vit D浓度存在较大个体差异，患者补充Vit D治疗期间及之前，均须进行25(OH)D测定，确保获得最佳浓度。作为检测标本，25(OH)D在血清中具有良好的稳定性，在室温条件下至少可保持24小时，37℃时稳定期可长达一周，甚至在反复冷冻、解冻5次后，结构与浓度仍能维持稳定状态;且运输中，血清标本无需冷冻，3天内均可选用全血。25 (OH)D检测被认为是理想的用于评估Vit D状态的标志物。
目前，常用的Vit D检测方法主要包括放射免疫分析法、Vit D 结合蛋白分析法、化学发光法、高效液相色谱法(HPLC) 和液相色谱-质谱法(LC-MS/MS)等。HPLC和LC-MS/MS检测结果准确可靠，可分别检测 25(OH)D2 和25(OH)D3，但仪器昂贵，且技术要求高，操作需培训，其检测速度不适于大批量的临床标本。因此，临床多用免疫化学发光法检测 25(OH)D，无需萃取步骤和色谱分析。目前自动化检测 25(OH)D 的主要难点是如何将25(OH)D 与 VDBP 解离，使用有机试剂的方式使 25(OH)D 解离对大多数自动免疫化学分析或蛋白结合分析不适合，采用其他解离方式难以确定在自动化检测方式中的解离程度是否足够有效。值得注意的是，免疫化学发光法检测时采用的相应抗体，也可识别其他 Vit D 衍生物，导致检测结果可能包含其他Vit D衍生物，且无法全部分辨出 25(OH)D3 和 25(OH)D2，对补充 25(OH)D2 的患者的结果分析时应特别注意。并不是每一种25(OH)D自动化检测方法都适合于所有患者，大部分免疫分析难以准确检测低浓度25(OH)D(小于8 mg/L，20 nmol/L) 。
荷兰的Heijboer等对6种常规的Vit D检测方法(包括5种自动化检验方法：Architect、Centaur、iSYS、Liaison和Elecsys以及1种萃取后放免法RIA)与同位素稀释/在线固相萃取液相色谱/串联质谱法(ID-XLC-MS/MS)做了对比，发现一些25(OH)D检测方法是不够准确的，与ID-XLC-MS/MS法检测结果之间有显著的偏差。这些不精确性是由于VDBP以及其他一些仍然未知的干扰因素造成的。因此，当解读25(OH)D检测结果时，需要慎重考虑检测方法。临床医生应特别重视检测的标准化和一致性。对于可从Vit D检测受益的高风险人群，专家已达成共识，Vit D检测应于基线及3个月间隔期进行，直至获得理想浓度。基于Vit D代谢与反应的高度多样性，以及患者接受与获得的剂量依赖性作用记录，有效进行Vit D浓度测定可使剂量个性化，并增强患者治疗依从性。