心脏|【麻醉热点】心脏术后神经病变( 二 ) 游川|组织奖|北京妇产医院|宣

心脏手术后可能发生各种PNI。已报道有臂丛神经病变、膈神经损伤、隐神经病变、喉返神经损伤、伴有Horner综合征的交感神经干紊乱以及视神经病变。
臂丛神经
臂丛神经损伤的发生率为2% ~18%。通常是牵拉和损伤下段神经根(C8~T1)导致尺神经病变。胸骨牵开器过度撑开胸骨和头侧放置，以及分离胸廓内动脉时不对称牵拉引起第一肋骨折，均可造成臂丛神经受压和牵拉。神经丛在固定的筋膜附着处和固定的近端起始处之间更易受到牵拉。神经丛的长期牵拉干扰轴突传输，导致暂时的神经失用症。放置胸骨牵开器后臂丛躯体感觉诱发电位的振幅降低50%以上。使损伤加重或导致永久性症状的危险因素包括已存在的神经病变，如肘部或腕管受压，以及高龄。这种情形称为“双重挤压”现象，即两次损伤作用于任何一条神经将产生严重症状，而单次损伤本身可能无症状。吸烟、糖尿病、身高和体重与这种危险无关。男性患者似乎比女性患者发生永久性症状的风险稍高。症状随着损伤的位置和严重性不同而有差异。
膈神经和喉返神经
已知心脏手术后可能发生膈神经和喉返神经损伤并发症。认为其发生的主要原因是冰泥和（或）心脏停搏的液所致局部低温。胸骨牵开、分离胸廓内动脉和置入中心静脉导管也与神经功能障碍有关。经食管超声心动图探头位置不恰当也可以导致喉返神经功能障碍。患者心脏手术后不能脱离呼吸机应该考虑膈神经病变所致的膈肌功能障碍。同样，喉返神经损伤所致的声带功能障碍，可能导致术后呼吸功能衰竭。目前使用的诊断技术包括X线、超声和EMG。
隐神经
分离隐神经可导致隐神经痛。尽管内镜下静脉剥离技术可能减少了伤口疼痛，但是能否减少隐神经痛还需要进一步探讨。
视神经
视神经缺血导致视觉缺损在心脏手术不常见，却是后果很严重的并发症。长期低血压、血栓、出血和贫血能减少从视网膜到枕叶的视觉通路上任何部位的血流灌注。
中心静脉置管和神经损伤
中心静脉置换导致神经损伤的发生率较低（1%），可由直接刺伤神经或血肿压迫所致。已报道多例因反复颈内或锁骨下静脉穿刺引起的臂丛神经麻痹、膈神经和喉返神经损伤。超声引导下静脉穿刺减少了穿刺的次数，从而降低了神经损伤的发生率。与传统的方法相比，超声引导导管穿刺成功率较高，重复率较低，并发症发生率（主要是动脉穿刺）较低。在穿刺困难的情况下，如解剖变异、肥胖、穿刺位点有瘢痕的患者，应该考虑使用超声引导。
非心脏手术尺神经病变
美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）非公开赔偿数据库中报道，神经损伤中最常见的是尺神经病变（ulnar neuropathy，UN）。尺神经压伤可立刻表现出症状，然而，UN的发生通常在术后24小时，说明直接神经压伤不是这些病例的主要发生机制。最常见的损伤部位在肘部或肘部以上臂丛。即使小心的垫上肢，仍可能发生UN。UN相关危险因素有男性、体重指数过大、住院时间。UN的症状包括小指和环指尺侧半感觉丧失、握力减弱及因手部肌肉不平衡所致的小指和环指呈爪状。先前存在潜在的神经病变可能使患者围手术期更易发生UN。研究发现绝大部分患者不仅患侧有异常神经传导，对侧也有，这支持上述发现。
心脏手术后外周神经病变的预后
周围神经病变预后取决于损伤的类型和严重程度。大部分常见缺陷是短暂的，在6~8周内能完全恢复，极少数症状持续4个月以上，随着时间推移缓慢地改善。
外周神经病变的预防措施和处理