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心脏术后神经病变
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病例形式:回顾病例分析
患者，男，56岁，身高170cm，体重112kg，因冠状动脉三支病变合并高血压及2型糖尿病拟行冠状动脉旁路移植术。患者诉活动后胸痛，休息后可缓解。目前服用的药物有二甲双胍、赖诺普利和美托洛尔。患者的工作是数据分析员，无吸烟史，社交需要时饮酒。
生命体征：体温37.2℃；血压142/86mmHg；心率64次/分；呼吸14次/分。体检：肥胖，双肺呼吸音清晰，心律齐，无杂音，颈动脉无杂音。
术前实验室检查结果显示，各项生化指标、胆固醇和血细胞计数正常。术前心电图提示左室肥厚，其他正常。运动负荷试验显示侧壁导联ST段显著压低，随后的冠状动脉造影显示左前降支动脉狭窄80%，旋支和右冠状动脉狭窄90%。心室功能、瓣膜结构和功能均正常。
以依托咪酯、芬太尼、咪达唑仑和罗库溴铵行麻醉诱导，行气管内插管。用20G穿刺针行左侧桡动脉穿刺。在超声引导下行右颈内静脉穿刺，将肺动脉导管经9F引导鞘置入肺动脉。患者的手臂呈中立位自然放于身体两侧，在肘、前臂和手垫泡沫软垫。予异氟烷、芬太尼、罗库溴铵和咪达唑仑平衡麻醉技术维持麻醉。
手术经胸骨正中开胸，放置胸骨牵开器以利于左侧胸廓内动脉的分离，其余用大隐静脉移植。体外循环总时间是2小时。患者心功能恢复，未用强心药支持，顺利脱离体外循环。术中所输液体为：5%白蛋白1L，乳酸林格液3L。手术时间共6小时。术后患者送ICU，以0.5μg/(kg·min)持续匀速泵入硝酸甘油，并持续机械通气。术中未见并发症，在ICU观察4小时后拔除气管导管。
术后第一天，患者诉右手麻木，握物无力。进步观察，发现腕部尺侧及小指和环指尺侧半的背面和掌面皮肤感觉丧失，其手在休息时呈爪形手改变。运动功能检测食指至小指的屈曲功能减弱，肘部检测正常。诊断为尺神经病变，请理疗医师会诊。术后第三天，患者的手部力量恢复了大约50%，但仍有麻木感。
在术后第五天，对患者行神经病学检查，进一步评估患者的情况。肌电图( electromyography, EMG)检查呈腕管持续受压图形。进一步询问，患者诉在电脑上工作数小时后，偶尔感到手麻木。三个月后，患者的症状恢复到术前的水平，手运动功能完全恢复；其康复归功于手外科专家对腕管疾病的治疗。
病例讨论
围手术期外周神经损伤
虽然外周神经损伤( peripheral nerve injury , PNI)不会威胁生命，但是PNI给患者和麻醉医师带来严重困扰，它导致短期功能障碍，极少数是长期功能障碍或致残。因此，PNI增加了医疗责任风险。美国麻醉医师学会非公开的赔偿数据显示，外周神经损伤(16%)是仅次于死亡(32% )的重大损伤。在神经损伤中尺神经病变发病率最高(28%)，其次是臂丛神经(20% )、腰骶丛( 16% )和脊髓( 13% )神经病变。
围手术期神经病变的机制尚不完全清楚。尽管不恰当体位造成的神经受压、牵拉、缺血，直接创伤或代谢紊乱均能导致神经损伤，但大部分报道的病例中，损伤与患者的体位无关，目前机制尚未明确。
PNI可表现为受损神经支配区域的感觉、运动或混合性障碍。单纯性感觉障碍常常是暂时的，在没有任何干预下，数天或数周就能恢复。运动障碍相对严重，需要神经科对患者做进一步的评估和处理。持续长达5天以上的感觉障碍也需要神经科处理。
神经传导试验和EMG能有助于确定神经损伤的类型(轴索型、脱髓鞘型或混合型)和分布(近端、远端、对称、非对称) ，以及运动和感觉受累的程度。
心脏手术后外周神经损伤