医生|冰点周刊：大声说误诊( 四 )

北京大学人民医院呼吸科医生何权瀛认为，要解决误诊，是系统性工程。一方面，人类所掌握的医学知识越来越多，越来越深，医学院的学制从5年制变为6年制，再增加到8年制，但医学生到了临床，依然感觉知识不够用。医学专科越分越细，许多医生只专注研究一个专科的其中一种病，当患者有多种疾病，就容易漏诊。
“就像用钻打洞，越钻越深，最后，看不见洞旁边的地方。”何权瀛比喻。
他研究睡眠呼吸暂停20多年，发现这个疾病可能会引发冠心病、高血压、糖尿病等其他疾病。问诊时，他喜欢给病人画图，在纸上列明各种疾病，刨根问底地问，再寻找每个疾病之间的关联。但有病人不愿回答过多的提问，“你这个大夫这么烦人，给我开药不就完了。”
医患互相不信任，是导致误诊的原因之一。有的未婚女性肚子疼，故意向医生隐瞒了个人性史，导致医生找错病因，而没想到是宫外孕。有时，延误治疗的后果将伴随这些女性一生——切掉一半输卵管，相当于降低一半受孕机会。
患者如今能从各个途径获取医学知识，但何权瀛认为，公众的卫生知识水平依然不够，更重要的是，患者不如过去那般能够包容、允许医生误诊。这也造成尸检率减少，当家属通过尸检报告发现误诊，往往会和医院打官司。
前几年，《临床误诊误治》编辑部每年都会迎来几拨儿不速之客——患者拿着一叠病历，希望编辑部帮忙评评理，“你们判断一下，我们这是不是误诊了？”
陈晓红总结，这种态度源于知识不对等。当病人躺在床上接受检查时，他在仰视医生；但当医生也有看不懂疾病、下不了判断的时候，他也在仰视神秘复杂的医学宇宙。
误诊研究是医学发展的同行者。检查技术的发展一度帮助医生判断正确，但陈晓红发现，过度依赖检查机器，成了新兴的误诊原因。
30年来，误诊的概念逐渐变大，对医生的要求更严格了。过去，医生诊断错了疾病才算误诊，如今即使诊断正确，但是治疗用药不恰当，或是初诊判断错误，也算误诊。
世界卫生组织曾公布，临床医学的平均误诊率为30%，其中80%医疗失误是由于思维和认识错误导致的。根据陈晓红搜集的误诊文献，近30年，文献误诊率维持在30%左右，没有明显下降，但文献误诊率不代表真实误诊率。
“很难统计准确的临床误诊率。”何权瀛解释，我国临床死亡尸检率低，而尸检是最好、最准确发现误诊的方式。更何况，如今没有统一的计算误诊率的标准。
那个在信息闭塞时代，为了获取经验而办刊的冯连元，如今已经在临床工作了近40年，攒足了经验。但他发现，即使有了经验，也会误诊。
对于常见的疾病，医生需要根据对应的诊疗指南用药、治疗，但指南里的标准，并不能完全匹配于每个病人。比如，按指南规定，煤气中毒病人要输液200毫克烟酸，但冯连元遇见过超出想象的经验：用2000毫克，是指南的10倍的烟酸，才救回病人。
还有个上海的病人，头疼一个月，希望降血压，但他的高压115，低压75，属于正常范围。多家医院拒绝为他开降压药。冯连元询问发现，这个病人的血压常年比普通人的正常血压低，于是突破指南，开了降压药。病人头疼的症状慢慢缓解了。
超越指南用药，极其考验医生的勇气。如今，为了避免过度医疗，系统能自动识别医生的用药量，一旦发现超出指南的规定，会对医生罚款。而且，一旦发生医疗纠纷，将根据指南认定责任归属，医生必须解释清楚，为什么不按指南的要求开药？
冯连元总结，制定指南是大进步，给全国医生规定了标准，但每个人合适的用药量是不同的，要理解个体差异。