过敏性紫癜的发病机制及糖皮质激素在治疗中的地位过敏性紫癜

过敏性紫癜(HSP)又称IgA血管炎，是儿童时期最常见的一种白细胞碎裂性小血管炎。尽管发病机制尚未完全阐明，但国内外研究认为HSP患者存在着体液免疫和细胞免疫的紊乱。HSP常为自限性疾病，约40%的患者在病发后4~6周进展为紫癜性肾炎(HSPN) 。
临床上对于糖皮质激素(glucocorticoid,GC)治疗HSP的意见仍未统一。所以有必要就HSP的病因学、发病机制及GC在治疗中的地位进行分析。
1 发病机制
HSP病因学不确切，患儿发病前常有上呼吸道感染史，多数发生于链球菌、EB病毒感染之后，也见于寄生虫及肺炎支原体感染、肿瘤、某些药物和疫苗注射后。
HSP患者血清中可检测出IgA免疫复合物和多种炎症介质异常,例如IgA抗内皮细胞抗体滴度、IL-4、IL-10、TNF-a、IgE、IgA、补体C3、E-选择素和血栓调节蛋白等显著增高;CD3、CD4、CD8及NK细胞绝对值明显降低。现有的免疫学证据表明,IgAl沉积在HSP的病理机制中扮演着重要角色。
【过敏性紫癜的发病机制及糖皮质激素在治疗中的地位】1.1 IgAl糖基化异常：已有研究证实:HSP患者外周血B细胞中β-l ， 3半乳糖基转移酶的活性降低，导致IgAl铰链区末端β1-半乳糖基缺失，使得IgAl的N-乙酰半乳糖胺(GalNac)残基暴露成为新抗原，由此引发自身免疫反应。
由于IgAl缺乏半乳糖基，因此不能有效地与肝细胞的去唾液酸糖蛋白受体结合并被肝脏代谢和清除。从而GalNaC-IgAl复合物在血液循环中形成更大的IGA1免疫复合物。FcaRI即IgA在Fc段的特异性受体，能传递抑制信号给其后的单体血清IgA结合物。
细胞外域的裂解可能导致IgA/FcaRI复合物进入血液循环，放大了IgA免疫复合物的分子大小,最终使含有IgAl的免疫复合物广泛沉积于不同的组织脏器，刺激局部皮肤和肠道的肥大细胞增加IgE产生。
IgAl—旦沉积,便可激活补体系统的旁路途径进一步损伤内皮细胞，增加毛细血管通透性。当其沉积于肾小球系膜区时还可刺激系膜细胞、巨噬细胞、淋巴细胞增生并产生大量的炎症因子、趋化因子及促纤维化因子。
1.2 T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子表达异常:T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子(Tim)基因家族可通过调节T细胞功能参与多种自身免疫病及过敏性疾病的发病。例如,Tim-1可增强Th2细胞活性， Tim-2阻止Th2活化， Tim-3负性调节INF-7的分泌、促使细胞凋亡从而参与机体的免疫调节。
有研究等发现HSP患者中Tim-1的表达显著增高， Tim-1上调可触发B细胞和IgAl的分泌、增强Th2细胞的反应。
Tim-3可表达在Thl7细胞表面，与Galectin-9结合促进细胞凋亡并负性调节Thl7细胞反应,Tim-3的表达异常引起相应T细胞功能紊乱过多的免疫复合物难以被巨噬细胞清除，从而刺激部分血管活性物质释放，血管壁通透性增加、组织水肿，随之导致免疫复合物在血管壁或肾小球系膜上沉积、释放过敏毒素，中性粒细胞聚集、释放蛋白水解酶，血管内皮损伤激活了血小板、形成微血栓,更加重了局部组织的损伤。
1.3人TNF相关弱调亡诱导因子(tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK):TWEAK是TNF超家族中的一员，是一种多功能细胞因子，在免疫应答、维持细胞内稳态和组织修复中扮演重要角色。
TWEAK和其受体Fnl4(一种I型横跨膜蛋白，在内皮细胞上大量表达)在肾损伤时明显增高。TWEAK能诱导人皮肤微血管内皮细胞(HMEC-1)对趋化因子CCL5和CXCL8mRNA的表达并促进CCL5和CXCL8的排泄;上调内皮细胞表面E-选择素和细胞间黏附分子-l(ICAM-l)的表达,使更多的白细胞迁移到病灶。