6、患者管理
（一）医疗机构管理 。 （⑨⑩）
1.医疗机构应对CKD患者进行管理 。 CKD根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层 ， 分为低危、中危、高危和极高危 ， 见表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机见表4 。
表3 慢性肾脏病危险分层

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注：GFR：肾小球滤过率（glomerular filtration rate）
建议慢性肾脏病患者每半年至少检测一次eGFR、尿白蛋白和慢性肾脏病中医证候评估 ， 进展风险较高或检测结果影响治疗方案时 ， 频率应适当增加 ， 并转诊至上级医院肾脏病专科医师、中医医师处（见表4） 。
表4 基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机

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注：风险评估内容：全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病进展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：极高危；1-4+分别表示慢性肾脏病患者每年至少检测GFR和尿白蛋白的次数；-：指南未具体指明监测或专科转诊情况；A：相应患者继续监测GFR和白蛋白尿；B：首诊医师可根据当地肾脏病专科的安排 ， 与专科医师讨论后决定继续监测或转诊；C：需转诊患者至肾脏专科治疗
2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案 ， 及时做好电子信息登记和报告工作 ， 并与居民健康档案相衔接 ， 确保健康档案随患者转移 。
3.充分发挥信息化支撑作用 。 加强信息化建设 ， 推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用 ， 逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范 ， 推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认 。
（二）患者自我管理 。
鼓励成立自我管理小组等互助组织 ， 通过多种手段与其他患者交流经验 。 了解CKD的基础知识 ， 加深对CKD的认识 。 参加健康教育 ， 提高防治知识知晓率 。 提高医疗依从性 ， 遵医嘱执行检查和治疗 ， 定期随访 ， 执行干预行为 ， 并提高医嘱执行率、干预行为知晓率 。 保持健康的生活方式 。
慢性肾脏病（chronic kidney disease ， 以下简称CKD）是我国常见的重大慢性疾病 ， 患病率高达10.8% 。 CKD起病隐匿 ， 具有知晓率低、治疗率低和医疗费用高等特点 ， 如未得到及时合理的诊治易发展为尿毒症 。 同时 ， CKD并发症可累及心、脑、肺等多个重要器官 ， 给患者和家庭带来严重危害和沉重负担 。 此次方案的制定 ， 对各县域医疗机构落实自身功能定位 ， 为CKD患者早期发现、早期诊断和长期规范管理提供一体化、高质量的医疗服务有着积极作用 。
6年的时间 ， 学透通作为专业的肾脏病智慧管理专家 ， 紧跟国家战略方针 ， 坚持深耕医疗信息化行业 ， 前瞻布局智慧CKD慢病管理领域 ， 通过“健康管理+医疗服务”的理念为指导 ， 利用大数据、物/互联网等现代新兴技术 ， 依托科室慢病管理团队 ， 构建以患者为中心的院内院外管理的全病程医疗服务平台 。
学透通智慧CKD慢病管理解决方案 ， 将预防、治疗与教育环节有效结合 ， 通过日程跟踪、随访和健康干预 ， 引导患者强化自我管理、改善生活习惯 ， 强化医护人员对病人的病情关怀 ， 促进医生、患者、第三方健康服务机构的交流协作 ， 让健康管理成为一种生活方式 ， 使群众少生病、不生病 ， 提升国民整体身体素质水平 。
【病患者|关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知】