治疗|尿毒症也是肾衰,肾衰却不一定是尿毒症,有望治愈或逆转的是肾衰诊断|min|逆转|检查|mol|患者|开

作者：肾为先
这是早前肾为先遇到的真实病例：是一位中年男性患者（55岁），大约半年多前，单位体检曾经发现过尿蛋白2+ ，那时检查的肾功能是正常的，其它体检项目并不见到明显异常。又过了三个多月，患者发现双下肢出现轻度水肿，但并无尿量明显减少。在当地县级医院检查，发现血肌酐（SCr）379.4μmol/L ，肾脏彩超无肿大现象（也无明显缩小），同时估算出的肾小球滤过率（GFR）为14.5ml/min（以“血肌酐+年龄+男性”并通过CKD-EPI公式计算得出），然后给出了慢性肾脏病（CKD ）5期（尿毒症）的诊断。在当地医院进行治疗，然而，疗效并不好。
患者于两个多月前，我们对其作了全面检查，给出的诊断则是肾病综合征（膜性肾病）并急性肾衰竭，经糖皮质激素、抗凝、利尿、降脂及对症等治疗后，患者的肾功能完全恢复，血肌酐降至正常范围，尿蛋白下降，其它指标也逐渐恢复。也就是说，该患者的肾衰竭完全治愈了，血肌酐逆转了过来。
如上病例，出现了四个关键词，分别为“尿毒症”、“肾衰竭”、“治愈”及“逆转”等。这里需要搞清楚如下四个问题，才不至于出现诊断错误，对治疗也是非常有帮助的。
1.尿毒症也是肾衰
尿毒症是这样定义的，即各种肾病导致的肾脏功能渐进性不可逆转性减退致慢性肾脏病到了终末期阶段，则为尿毒症（也称为CKD 5期）。或者说，慢性肾脏病5期或慢性肾衰竭晚期就是尿毒症。因此，尿毒症也是肾衰的原因就在于此。当然了，尿毒症是肾衰竭中的慢性肾衰竭，而不是急性肾衰竭（或急性肾损伤），这一点需要明确。本文开头的这样患者，从发现尿蛋白2+到血肌酐明确升高已经超过三个月，确实可诊断为慢性肾脏病，但是却不能对其草率作出慢性肾衰竭的诊断，更不能随便诊断尿毒症。
2.肾衰竭不一定就是尿毒症
到了慢性肾衰竭晚期，就可作出尿毒症的诊断。然而，慢性肾衰竭（或慢性肾功能不全）早期与中期都不可以作出尿毒症的诊断，或许以后会进展成尿毒症，但是此时并不是尿毒症。另外，急性肾损伤或急性肾衰竭，也属于肾衰竭，这就更不能作出尿毒症的诊断。本文开头的这样患者，本来以为是慢性肾衰竭（CKD 5期），可实际上是急性肾衰竭，膜性肾病并发的特发性急性肾衰竭。因此，肾衰竭不一定就是尿毒症。
3.有时，以SCr得出的eGFR不能作为尿毒症的诊断依据
一般来说，慢性肾衰竭患者，通常以血肌酐（SCr）的化验结果来作为估算肾小球滤过率（eGFR）最主要指标。如果eGFR＜15ml/min ，就可以诊断为慢性肾脏病5期（即尿毒症）。然而，这里是有前提条件的，必须排除急性肾衰竭或合并急性肾损伤。而本文开头的这位患者，肾衰竭的诊断是急性肾衰竭，因此，若以此得出的eGFR是不能作为尿毒症的诊断依据与分期标准的。本文开头的这位患者在当地医院的诊断，显然是错误的。按照慢性肾衰竭或尿毒症治疗，疗效当然不会很好，更重要的是会错过治愈或逆转机会。
4.急性肾衰竭能治愈，慢性肾衰竭不能
不能说所有急性肾衰竭（或急性肾损伤）都能治愈，但是，只要能够及时规范治疗，绝大多数急性肾衰竭是能够治愈，至少说有希望治愈，将血肌酐逆转至正常范围以内。本文开头提到的这样患者就属于这一种情况。与急性肾衰竭不同的是，只要诊断正常，慢性肾衰竭（或慢性肾功能不全）是无法治愈的，血肌酐也不可能逆转。至于已经进展到了慢性肾衰竭晚期的尿毒症更无法治愈。万幸的是，本文开头的这位患者并不是慢性肾衰竭晚期的尿毒症，否则也是无法治愈或逆转的。