手术|胆囊结石“没感觉”，可以不理会吗( 二 ) 胆囊|胆管|研究|患者|共识|症状

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研究不断扩充胆囊切除“名单”
虽然既往共识并不主张无症状胆囊结石行预防性胆囊切除，但随着认识的深入，人们发现有些没有症状的胆囊结石患者确实存在非常高的继发病变风险。例如，细小的结石更容易被排入肝外胆管，引发梗阻性胆管炎和急性重症胰腺炎。体积更大，时间更长，合并息肉、炎症、壁厚、钙化、腺肌增生的胆囊结石，有更高的并发胆囊癌的风险。
临床发现，长时间患胆囊结石却毫无症状者极少。很多所谓的无症状胆囊结石患者会有一些非典型的胃肠道症状，例如油腻饮食后的不适感、厌食油腻、餐后饱胀、上腹隐痛、腹胀、纳差、消化不良等，只是不容易与其他疾病相鉴别，未能与胆囊结石建立确切联系而被忽略。高龄、糖尿病、免疫功能低下的胆囊结石患者，伴发胆道感染时更难控制，急诊手术治疗时并发症发生率和死亡率更高。
不同的专家学者根据经验和自己的研究，对于无症状胆囊结石的一些特殊情况也建议尽早行胆囊切除治疗。我国医学教材《外科学》第九版上就针对无症状胆囊结石患者的手术指征做了补充：结石数量多或者最大直径≥2厘米，胆囊壁钙化或者瓷性胆囊，胆囊息肉≥1厘米，胆囊壁增厚≥3毫米。
类似的相关研究不断涌现，对无症状胆囊结石患者手术治疗的条件，大致包括以下内容：（1）胆囊功能检查发现胆囊功能严重障碍或无功能；（2）胆囊结石直径超过2厘米（也有说3厘米，不同研究而已）；（3）影像学检查发现瓷性胆囊；（4）糖尿病患者；（5）老年人，特别是心肺功能障碍者；（6）结石合并胆囊息肉样病变；（7）儿童胆囊结石；（8）结石嵌顿于胆囊颈部；（9）有胆管癌家族史；（10）年龄在50岁以上，病程大于5年的女性患者；（11）胆囊萎缩、胆囊扩张或胆囊壁明显增厚，特别是局部增厚；（12）免疫功能低下或伴免疫缺陷疾病的患者；（13）伴发胆管远端附近十二指肠憩室或胆胰管合流异常患者……
随着研究的进展，上述内容还在不断增加中。由此可见，对于无症状胆囊结石外科处理的认识，在慢慢地发生变化，这也正反映了现代医学更加关注个性化治疗和精准化治疗。
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新《共识》建议更加积极明确
2021年年底，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会以循证医学证据为指导，对原有指南共识做了更新，制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》。新《共识》强调，胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段，手术适应证包括无症状的胆囊结石，也就是无症状胆囊结石也建议行手术切除胆囊的治疗。
这一理念的更新更多基于胆囊结石明确促进胆囊癌变的相关研究。胆囊结石的切除治疗可以明显降低胆囊癌的发病率。既往多项研究证实，由于胆囊黏膜受结石及炎症的长期刺激，可从炎性增生演变为不典型增生，继而发生癌变。慢性炎症导致局部黏膜DNA损伤，活化胆囊自身修复机制，黏膜细胞处于增生状态，从而加速了上皮细胞“化生-异型增生-癌变”的进程。
胆囊癌早期多无明显症状，诊断率低，多数患者就诊时已处于进展期。中晚期胆囊癌预后差，仅10%~30%患者可获得根治性切除的机会， 5年总体生存率仅有5%左右。多项研究表明，胆囊结石患者（包括无症状患者）癌症风险明显高于普通人群，特别是现在人群平均寿命越来越长，年龄增长进一步加大了癌变风险。为降低胆囊癌发生率，即使没有明显症状，《共识》还是建议有胆囊癌变危险因素的胆囊结石患者择期切除胆囊。