图文详解 | 腰椎前外侧(腹膜后)入路( 二 )

文章图片
图10用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之间行钝性分离。

文章图片
图11游离腹膜腔及内容物，向内侧牵开。
由于主动脉在左侧，所以常规脊柱融合的显露也多在左侧。以腹腔拉钩将腹腔内容物拉向右上象限。此时，附着于腹膜的输尿管一同被牵开。
【图文详解 | 腰椎前外侧(腹膜后)入路】深层显露
辨认腰大肌筋膜，但不要进入腰大肌中。在此处，任何腰大肌脓肿都可以触及。如果发现腰大肌脓肿，应该用手指钝性分离从其侧方进入。用手指顺脓腔直达感染的椎间隙。如果没有腰大肌脓肿，则沿腰大肌表面向内侧达椎体的前外侧面。
主动脉和腔静脉被腰椎的节段动静脉拴系于腰椎椎体部，这些小血管必须要逐一辨认并结扎，以便使主动脉和腔静脉离开椎体，显露椎体前方。要确保这些腰椎节段血管不是贴近主动脉切断；如果结扎线滑脱,那么很难处理(图8-9 ， 12) 。
将一根针插入受累椎体，摄X线片定位。

文章图片
图12去除髂骨嵴近端的腹部肌肉和内脏，显露腹膜外结构。注意腰大肌和主动脉之间的间隙，该间隙可以显露交感链和椎体前部。
危险
#神经
交感链位于椎体的外侧面，腰大肌的最内侧面。如果椎体前方的组织清理彻底，可以清楚地辨认交感链。
生殖股神经位于腰大肌的前内侧面，与筋膜相连。易于辨认，手术时应予以保留(见图11、12) 。
#血管
节段腰动、静脉必须结扎，否则容易引起大出血(见图12) 。
当切口位于右侧时，如果术中过度牵拉腹膜，那么可能损伤腔静脉，而位于左侧的主动脉结构较坚强，能耐受牵拉，这也是通常选择左侧入路的原因。
主动脉易于触摸，能触及搏动范围(见图12) 。
#输尿管
输尿管在腹膜和腰大肌筋膜之间的内侧走行，由于输尿管不附着于腰大肌筋膜，而与腹膜疏松连接，因此在手术中可以将其与腹膜及内容物一起拉开。如果在术中辨认输尿管存在疑问，应轻轻敲击输尿管使其产生蠕动（见图12) 。
如何扩大切口
#局部措施
胸腔切口撑开器自动撑开后，可以良好地显露切口近端与远端。使用胸腔切口撑开器可以良好地显露术野头侧和尾侧。如果仍然不能较好地显露病变椎体，那么可以切断背阔肌甚至是腰方肌继续向后剥离。
#延长措施
此切口仅限于显露下腰椎。在此切口上方作平行切口可以显露上腰椎，但是该切口需要切除肋骨，并有损伤胸膜和肾脏的危险。除非骨科医生对此区域的解剖很熟悉，否则应请普通外科医生共同完成此手术。
本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库
声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。