图文详解 | 腰椎前外侧(腹膜后)入路

与经腹腔入路相比，经腹膜外显露腰椎前部有以下优点：
第一，它可以显露L1至骶骨的所有椎体，而经腹腔入路很难显露L4水平以上的椎体；
第二，可以利用此入路行感染的引流（如腰大肌脓肿) ，没有术后回肠炎的危险。
由于腹膜外血管解剖的特点，因此利用此切口显露L5-S1椎间隙比较困难。
该入路可以用于以下情况：
1.脊柱融合。
2.腰大肌脓肿引流以及感染椎体病灶刮除。
3.椎体部分或全部切除以及植骨。
4.当穿刺活检不可能或比较危险时的椎体活检。
腹膜外入路主要用于普通外科显露交感神经链。
患者体位
将患者置于半侧卧位，患者身体背侧与水平面呈45° ，背向术者。将沙袋置于患者肩部和髋部后侧，或采用肾桥形支具维持患者体位。该角度可以使腹腔内容物自然离开切口。也可以使患者仰卧位，然后将手术床水平倾斜45° ，背离术者，该体位可以避免牵拉腰大肌（图1) 。

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图1将患者置于半侧卧位以显露腰椎腹膜外
对于多数手术，患者左侧在上，以便使主动脉侧在上，腔静脉侧在下。
体表标志与切口
#体表标志
患侧可以触及第12肋和耻骨联合。在腹部中线旁5cm ，可触及腹直肌外缘。
#切口
自第12肋后1/2处向腹直肌作斜切口，止于腹直肌外缘、脐与耻骨联合连线中点处（图2) 。

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图2自第12肋后1/2处向腹直肌作斜切口。
神经间平面
该入路无神经间平面可以应用，腹壁的3块肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）被切口分割。由于上述3块肌肉神经支配呈节段性分布，因此术后无明显的失神经支配发生（图3) 。

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图3前腹壁肌肉和内脏已被切除，切除至髂嵴水平，箭头指向前方腹膜与后方腹膜外结构之间的手术途径。
浅层显露
切开皮下脂肪加深切口，显露腹外斜肌腱膜，沿肌纤维方向切开腹外斜肌，腹外斜肌肌纤维和切口同方向。腹外斜肌在脐水平以下很少有肌纤维(除少数肌肉发达的患者) 。如果在此处发现肌纤维，应沿肌纤维方向切开（图4) 。

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图4沿肌纤维和皮肤切口方向，切开腹外斜肌及其腱膜。
然后,垂直于腹内斜肌肌纤维方向分开，此操作可引起部分肌肉失神经支配，但是如果肌肉缝合恰当，可以避免术后发生疝(图5) 。

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图5沿皮肤切口方向垂直于腹内斜肌肌纤维方向分开腹内斜肌。
在腹内斜肌下是腹横肌，同样沿皮肤切口方向切开此层肌肉，显露腹膜外间隙（图6-9) 。

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图6沿皮肤切口方向分开腹横肌。

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图7在切口前部、辨认腹膜及腹内容物，在切口后部，辨认腹膜外脂肪。

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图8切断腹外斜肌和腹内斜肌，显露两者关系以及和腹横肌之间的关系。

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图9切除腹横肌显露腹膜和腹膜外脂肪。
用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之间行钝性分离（图10) 。轻柔地剥离腹膜腔及内容物并牵向内侧(图11) 。根据手术需要显露左下或右上象限。