吃他汀副作用大，换别的他汀还是其他药？新指南给出3种解决办法( 二 )

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1、改变相关风险因素，提升他汀耐受性
对于服用他汀类药物不耐受的情况，首先可以考虑通过改变一些可改变的风险因素来提高他汀的耐受性。这些生活因素包括
【吃他汀副作用大，换别的他汀还是其他药？新指南给出3种解决办法】甲状腺功能减退
糖尿病
肥胖
维生素D缺乏
长期大量饮酒
过量的剧烈运动
以及一些可能存在相互作用的药物影响，如胺碘酮，伊曲康唑等唑类抗真菌药，克拉霉素等大环内酯类的抗生素药物，以及一些蛋白酶抑制剂，免疫抑制剂药物。
如果能够了解这些可能影响他汀类药物耐受性的不良因素，并积极地进行纠正和改善，有些情况下的他汀不耐受也会得到有效地改善。
2、调整他汀用药剂量，种类
对于服用高剂量某种类型的他汀出现较大不良反应，不能耐受的情况，也不必急着完全弃用他汀。在科学声明中指出，服用他汀不耐受的患者，至少应该尝试2种他汀，其中至少一种已经给予获批的日最低剂量。

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这个建议可以说是非常合理的。他汀类药物的种类并不单一，不同种类的他汀，发生各类不良反应的几率也存在差异，比如有些服用阿托伐他汀等亲脂性他汀出现转氨酶升高不耐受的患者，换服普伐他汀，瑞舒伐他汀等转氨酶就会恢复正常，再比如一些服用高剂量他汀出现肌肉痛的患者，减低剂量服用，或换用其他的低强度他汀，也能够减少肌肉痛的不良反应风险。
因此，考虑换服其他类型的他汀，以及减低剂量服用，都是提高他汀药物耐受性的重要方面，如果能够在耐受类型和剂量他汀的基础上，能够控制血脂在达标水平，也没有必要进一步加大他汀的用药剂量和用药强度，有些情况下，可以调整用药的频率，比如隔天用药等，以更好地保证用药安全。
有一定需要指出的是，调整他汀类用药的同时，还应该考虑血脂达标情况。对于血脂不达标的高危及极高危心血管疾病风险患者，这种调整并不是一定要等到所有的患者换服其他类型他汀，降低剂量，改变服药频率等办法都试过之后，才加入非他汀药物治疗，而是在调整的过程中，加用其他非他汀药物，加强血脂控制，尽量控制血脂在达标范围内，才是更合理的用药调整方式。
3、调整用药方案，加用或换用其他降脂药物

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如果通过生活干预调理，使用最大耐受剂量他汀，血脂仍然无法达标，或完全不耐受任何他汀，却仍然需要服药控制血脂的患者，则可以考虑非他汀药物治疗来进行血脂的控制。在科学声明文件中，建议优先选择有明确心血管获益作用的非他汀药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂，吉非贝齐、二十碳五烯酸乙酯以及消胆胺等药物，都是可以联合他汀使用或单独使用来降低心血管疾病风险的降脂药物。
多数情况下，对于不完全耐受他汀的患者，如果血脂控制又不达标的情况下，联合用药是非常好的选择，其他药物能够减少他汀类药物的不良反应风险，又能够从其他作用机理加强血脂控制，通过及时的调整用药方案，以可耐受他汀的剂量再结合情况，合理联合其他降脂药物，尽量减少高血脂对心血管疾病风险的影响，才是更重要的。