合并|规培医师视角下的多学科协作困难鼻胃管置入刘宇|协作|喉镜|声带|患者|刘宇

时间过得真快，不知不觉已经同王浩浩、陈媛媛、徐洪胜、张翔等几位同学在急诊科实习了近两个月，走马观花般见识到因慢性吉兰巴雷综合征合并限制性肺通气功能障碍导致II型呼吸衰竭而进行机械通气、腰椎体感染合并腰大肌竖脊肌脓肿、高钾低钠血症合并正常AG高氯性代谢性酸中毒等特殊病例，回想起来仍旧历历在目。
【合并|规培医师视角下的多学科协作困难鼻胃管置入】2021年9月16日上午，北京中医药大学东直门医院急诊科作为医院的前沿阵地，依然像平日一样忙碌，但到来了一位特殊的患者。第一眼看到病人时，是一个极度消瘦的老年男性，结合既往救治经验，我们初步猜测应该是慢性消耗性疾病急性加重的情况。家属一脸痛苦的告诉我们，患者近半月已经没怎么进食了，且吞咽困难和饮水呛咳进行性加重，咽部也是疼痛不适，并频繁咳吐大量白色黏痰，每日仅能饮数十毫升清水，近几天的每日尿量也就一百多毫升，体重也骤降了十多斤。患者本人也表示之前还能进食少许流质食物，但近半月由于剧烈的呛咳和咽部疼痛根本没有进食的欲望，甚至看到食物都会感到害怕。经过详细的问诊和追溯病史，我们了解到患者2015年曾确诊为下咽部恶性肿瘤并行根治手术，术后复发后口服靶向药物治疗中。
在急诊科完善了相关检查，上级医师刘宇此时查看了这位新来的患者，结合患者近期外院复查的影像发现患者下咽后壁及右侧不规则肿物，边界不清，上可达舌根部、口咽右侧壁，向下也已经累及会厌、右侧梨状窝、声带、室带、甲状软骨（见红色箭头）。患者当前精神萎靡，床上稍活动后即气喘明显，入院查NT-proBNP水平明显升高，双肺CT可见肺纹理稀疏，多发肺大泡、小叶气肿，弥漫性磨玻璃小结节，散在斑片影，但是并未提示存在肺动脉高压、肺不张、气胸、大量的心包、胸腔积液等情况。刘宇分析病情：真假球麻痹、肺食管上纵隔肿瘤压迫喉返神经均可引发吞咽困难、声音嘶哑及饮水呛咳等症状，但该患者首先考虑下咽癌直接侵犯所致；中医症见神疲乏力、动则气喘、肌肤甲错，舌淡，脉沉细涩，属痰瘀互阻、肺肾气虚。

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患者目前已经出现心衰合并肾前性肾功能不全引起的少尿，若不及时干预，患者随时可能因全身机能衰竭死亡，当前安全的治疗方式是留置胃管，尽早进行肠内营养支持。但由于患者病灶部位的特殊性，护士若采取常规盲插方法留置胃管的失败率极高，患者也较难配合吞咽动作，容易使得胃管在下咽部盘曲导致留置胃管失败，另外误入气道的风险极高。
患者长期在外院肿瘤专科医院治疗，此次发病后家属到外院咨询告知排队两周后在胃镜引导下置管或外科经皮胃造瘘解决肠内营养问题，但是患者又如何能等到两周后的胃镜呢，经皮胃造瘘是最优化的治疗方案吗？结合此病人的自身特点、暂无法胃镜引导的情况下，刘宇慎重考虑后说：“插管的难点在于通过咽喉部困难，或许仅通过喉镜引导下就能置入胃管！”
立即与我院耳鼻喉科刘莉莉医师取得联系，并通过与患者本人沟通，消除了患者的恐惧感。最终在多名研究生的陪同下用轮椅将其送至耳鼻喉科喉镜室，急诊科田丽护师带上胃管留置包随行。患者取坐位，操作前使用丁卡因表面麻醉，监测患者生命体征，刘莉莉娴熟地将纤维喉镜由左侧鼻孔进入依次到达鼻咽、口咽、喉咽部，可以看到患者右侧声带固定，考虑右侧声带咽喉肌肉麻痹。在纤维喉镜导视下，田丽准确的将胃管由左侧梨状窝置入胃中并妥善固定，患者后安返病房，此时我们也长舒了一口气，患者家属欣喜道：“多亏你们了，真是解决了我父亲的大难题，谢谢你们。 ”胃管置入后患者逐渐增加了能量摄入身体状况得到改善，患者及家属对疗效满意出院。