他汀不耐受，血脂该如何管理？这篇文章说清楚了( 二 ) 高脂血症是冠心病发生和发展

3.调整他汀用量
对于有他汀相关肌肉症状的患者以及有严重肌肉毒性病史和肌酸激酶显著升高的患者，也可以考虑间歇给药而不是每天给药。半衰期长的他汀类药物，如瑞舒伐他汀，可能是间歇给药的不错选择。
研究发现，间歇给药可使LDL-C降低约20%-40% ，但对心血管结局的影响尚未确定。一项针对他汀不耐受患者的大型单中心研究结果显示，间歇给药有降低死亡率的趋势。
此外，不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者会能够耐受。不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高LDL-C达标率。
绝对不耐受，可选择
非他汀类降脂药物
对于以最低剂量试用两种不同他汀后症状仍然持续存在的患者，可能属于绝对不耐受，应考虑使用非他汀类药物，包括依折麦布、bempedoicacid和PCSK9抑制剂。
表1非他汀类降脂药

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1.PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂可将LDL-C水平降低多达60% ，并降低心血管事件的风险。多项研究评估了PCSK9抑制剂对他汀相关肌肉症状患者的疗效（表2）。这些发现表明， PCSK9抑制剂可以作为他汀不耐受患者降低LDL-C水平的替代策略。对于他汀不耐受患者， PCSK9抑制剂可能优于减少他汀剂量、调整饮食等其他策略。
表2PCSK9抑制剂试验

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?a所有试验均使用依折麦布10mg/d作为非他汀类对照药
2.Bempedoicacid
2020年， FDA批准Bempedoicacid用于治疗高胆固醇血症。 CLEAR3期随机安慰剂对照试验中，对于他汀不耐受患者， Bempedoicacid联合依折麦布与单用依折麦布相比，可使LDL-C降低28.5% ， non-HDL-C降低23.6% ，总胆固醇降低18% ，载脂蛋白B降低19.3% ， C反应蛋白降低31% 。
正在进行的CLEAROutcomes研究评估Bempedoicacid对心血管结局的影响，拟纳入14,000多名他汀不耐受且心血管疾病高风险的患者，随机分配接受Bempedoicacid或安慰剂治疗。研究结果预计将于2023年公布。
除了上述两类药物， Inclisiran和Evinacumab两种新型药物也值得关注。
文献索引：OltionMesi,CharlieLin,HaithamAhmed,etal.Statinintoleranceandnewlipid-loweringtreatments.ClevelandClinicJournalofMedicine,2021,88(7):381-387.