糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结糖尿病肾病（DKD）常常导致患

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糖尿病肾病（DKD）常常导致患者肾衰，而糖尿病患者也常常和慢性肾脏病（CKD）相关，进而进展为CKD晚期，患者的死亡和不良心血管事件发生风险较高。近日，西班牙肾脏病专家团队就DKD和糖尿病伴CKD的全程管理与肾衰管理做出了相关建议。
全程管理
任何阶段的DKD和糖尿病伴CKD患者都需要全程管理，尽量延缓疾病进程。
由于DKD或糖尿病伴CKD的发病机制较为复杂，患者表现不一。 2型糖尿病10年肾衰发生率为0.29% ， 20年肾衰发生率为0.74% 。然而， 40%-50%的糖尿病患者有轻度肾脏疾病。此外，糖尿病患者的估算肾小球滤过率（eGFR）与正常人相比下降更快（每年下降＞3ml/min/1.73㎡）。
因此，医师需减缓病程进展，而糖尿病患者CKD进展的危险因素如下表（表1）所示，尽量改善患者的可变因素。
表1CKD进展的危险因素

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1.高血糖
对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，改善高血糖是十分必要的。虽然，改善高血糖可以降低蛋白尿，但是却未显著的改善肾脏终点事件的发生率，包括血肌酐翻倍、采用肾脏替代疗法（KRT）和肾脏死亡。有研究显示，对于糖尿病血液透析患者而言，糖化血红蛋白和全因死亡率之间是呈U型关系的，糖化血红蛋白在7%至7.9%时，患者死亡率最低。欧洲最佳实践指南（EBPG）建议，当糖化血红蛋白＞8.5%时，建议加强血糖控制。另有高质量的系统综述显示，糖化血红蛋白＜7%或7.5%对患者而言，并未有较高收益，反而会引起低血糖。
?总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，需通过生活方式干预来进行血糖管理，同时推荐二甲双胍、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）等药品进行管理。
?当需要严格血糖管理，或不能使用二甲双胍或SGLT-2i时， KDGIGO推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）。并在CKDG5期时对患者是否进行KRT治疗进行全方位的决策。
?其他降糖药物如二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）则为三线用药，若一线、二线用药血糖管理不理想或患者不耐受时使用。以上信息如图1所示。

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图1DKD或糖尿病伴CKD的患者全程管理流程图
2.高血压
很多学者认为，无论是否合并CKD ，糖尿病患者的血压管理目标应该＜140/90mmHg 。另有学者认为中度至重度蛋白尿的情况下，血压目标则＜130/80mmHg 。另外， ≥75岁的患者，其血压目标则是＜150/90mmHg ，如果没有直立性低血压等不良事件，则血压目标为＜140/90mmHg 。
如果患者eGFR＜30ml/min/1.73㎡，则建议使用RAAS阻断剂进行治疗，但如果有副作用或eGFR＜15ml/min/1.73㎡时，则应中断治疗。
此外，改善血脂、控制蛋白质摄入、减少钠盐摄入以及避免肾毒性物质使用和代谢性酸中毒都有助于减缓CKD进程。
肾脏替代疗法
当CKDG4期患者像G5期（肾衰）转变，代表着各种不良事件风险的升高，多种生理和心理有变化。此刻，医师在对患者及其家属做教育的同时，还需要与患者共同作出决定，即是否需要KRT 。
专家认为，开始透析没有特定的eGFR值，需要个性化护理。如果患者的预期寿命较低，则建立血管通路会极大的影响他们的生活质量，或得不偿失。如果患者没有KRT禁忌证，就要对KRT进行相应选择，选择透析或者肾移植。值得注意的是，对于部分糖尿病患者而言，他们是需要进行肾脏-胰腺联合移植的。