糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结( 二 ) 糖尿病肾病（DKD）常常导致患

总之，是否开展KRT是一个个性化的问题，需要医师、患者以及家属共同决策。
透析还是肾移植？
肾脏移植是糖尿病肾衰患者的治疗选择之一，可以提高患者生存质量，延长患者的生存时间。但是和非糖尿病患者相比，糖尿病患者进行肾移植后，心血管风险较大，生存率较低，但和继续透析相比，患者心血管事件风险是显著降低的。有研究认为，与其他糖尿病患者相比，接受肾移植可以延长患者平均预期寿命11年。
有研究认为，当eGFR＜30ml/min/1.73㎡时，可以让患者与肾抑制团队沟通，完成初步评估；当eGFR＜20ml/min/1.73㎡时，需将患者纳入等待抑制名单。总的来说，要考虑患者手术风险、心血管疾病严重程度，也要考虑是否进行肾-胰移植的风险收益比。在进行肾脏移植之前则需要进行透析，从而维持患者身体状况。
选择怎样的透析方式？
透析可分为腹膜透析和血液透析，而腹膜透析的绝对禁忌证和相对禁忌证见下表（表2）。同时，腹膜透析有2种模式，分别为连续非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），这两种方式都适用于DKD患者。
表2腹膜透析的绝对和相对禁忌证

文章图片
值得注意的是，腹膜透析液中含有葡萄糖，给糖尿病患者的血糖控制带来了一定挑战。一项Meta分析指出，在控制血糖方面，使用腹腔胰岛素要优于皮下胰岛素。与传统的血液透析相比，腹膜透析还有另外一个优势，即残余肾功能下降较慢。
另一方面，传统血液透析对DKD或糖尿病伴CKD患者而言并未有特定的禁忌证。然而，医师需要考虑患者与血液透析相关的并发症。据研究发现，动脉粥样硬化和心肌病是糖尿病血液透析患者中发病率与死亡率最高的并发症，并且都与血管通路相关。有学者认为，这两种并发症的机制是透析时出现的缺血状况相关。
【糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结】在评价指标方面，对于需要血液透析的糖尿病患者而言，使用糖化血红蛋白来进行血糖管理评估不再有效，红细胞寿命缩短，血液透析使发生的失血，以及使用促红细胞生成素（ESAs）都造成了糖化血红蛋白测量值优于实际情况。目前，一些指南推荐使用糖化白蛋白进行血糖管理评估。此外，血液透析患者的血糖控制在非透析和透析期间差异很大，血液透析可引起高血糖或低血糖。
此外，与非糖尿病透析患者相比，糖尿病透析患者动静脉内瘘（AVF）的失败率更高，血栓形成率更高。
总的来说，选择怎样的透析方式，除了需要确定患者残余肾功能情况；是否有腹膜透析的禁忌证；心血管功能是否正常等方面以外，医师还需考虑当地经验、患者共病、体格检查、超声检查甚至手术或有创检查对患者寻找最适合的透析方式。
然而，并非所有糖尿病肾衰患者都适用于KRT ，某些老年、共病较多、预期寿命不长的患者使用保守治疗或许更为合适。
总结
总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD患者而言，医师需尽力延缓CKD进展，同时控制心血管危险因素和/或糖尿病相关的心血管并发症。特别注意，在CKD晚期，或严重肾功能不全时，某些药物的使用受到限制。在肾脏病进展较快时，应积极探索改善生活质量的可能性，如透析、肾移植或保守治疗。医师应与患者、家属等积极沟通，共同决策，充分了解，考虑临床情况，尊重患者。