疗效|邵志敏教授教团队：界定乳腺癌新辅助化疗，不宜盲从临床试验结果

融媒体采访人员秦苗
现阶段，新辅助化疗作为乳腺癌系统性治疗的重要组成部分，在逐渐形成各项共识的同时也引发适应证和治疗策略的争议。主要在其适应证界定方面，存在盲目遵从临床试验的结果，而忽视新辅助化疗在临床实践中的真正目的。业界在乳腺癌新辅助化疗的争议主要针对适应证的界定和新辅助化疗方案的选择这两方面时常困扰临床医师。
来自复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏教授团队对以上问题发表见解，他们认为，在治疗策略方面，应根据不同乳腺癌分子分型进行差异性选择，以新辅助化疗的疗效为导向，筛选早期疗效欠佳的人群，改进化疗策略或及早进行局部治疗。精准医学的发展能够促进药物的开发，帮助个体化制定新辅助化疗方案。厘清乳腺癌新辅助化疗争议点，才能把控适应证并优化治疗策略，进一步提高乳腺癌患者的生存预后。
随着时间的发展，乳腺癌新辅助化疗的目标出现新的变化趋势。传统目标主要以局部治疗为导向，针对有保乳需求的患者，新辅助化疗可以使肿瘤降期以利于保乳手术的实施；或针对局部晚期患者，使部分不可手术的患者获得手术的机会。
近年来大量相关临床研究入组了早期可手术患者，证实了新辅助化疗在这部分患者中是可行的，因此，新辅助化疗的指证有进一步扩大的趋势，甚至有观点认为，所有需要术后辅助化疗的患者均可以乃至优选新辅助化疗。而各项临床研究针对不同人群，提出了多种新辅助化疗的优化方案，如何在临床中选择合适的化疗方案也引发广泛讨论。

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乳腺癌新辅助化疗适应证的界定目前，国内外临床指南和共识对乳腺癌新辅助化疗适应证的界定仍以局部治疗为目的，认为新辅助化疗适用于Ⅱ期以上有保乳、保腋窝等要求的患者或局部晚期不可手术的患者。然而，随着新辅助化疗各项临床试验入组了大量早期可手术患者，有些观点则认为，新辅助化疗能够获取肿瘤对化疗药物的敏感性，指导后续辅助治疗，因此，应扩大新辅助化疗适应证。应当指出，对所有可手术的乳腺癌患者均直接实施手术，或对全部有辅助化疗指证的患者均进行新辅助化疗，注意，这两个观点都是片面的。邵教授认为，在我国目前的临床现况下，应该严格把控新辅助化疗适应证。
不可盲目扩大新辅助化疗的适应证诚然，乳腺癌新辅助化疗的临床试验具有放大效应，能够更快地到达临床终点，从而带来快速、放大的差异，获得更多阳性的试验结果，对药物的发展有积极意义。但是，乳腺癌新辅助化疗的临床试验和临床实践存在诸多方面的差异，不应将两者画上等号而扩大临床适应证。
乳腺癌新辅助化疗临床试验和临床实践的不同点主要体现为以下四点：
（1）目的不同：临床试验的目的是通过考量整体患者在新辅助后肿瘤缓解的比例，比较出更优的治疗方案，而临床实践更关注个体患者在治疗后的实际的生存获益；
（2）人群不同：入选临床试验早期的患者的比例高，有较高的保乳意愿；
（3）治疗与管理模式不同：临床试验采取全程规范管理，完善影像学和病理学评估，患者依从性较好，能完成规范的新辅助化疗流程，而目前国内外的临床实践缺乏规范的疗效评估，且患者流动性大，新辅助化疗的流程容易被干扰或中断；
（4）药物可及性不同：临床试验中靶向药物可及性好，可以追求最大疗效，而临床实践中靶向药可及性差，患者经济负担较重。