身体有病，膝先知？若膝关节疼痛，可能是这2种结构在求救中医

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在每天的工作中，经常遇到一些膝关节韧带损伤术后的患者前来就诊，当然最多见的就是十字交叉韧带了，其中前交叉韧带损伤最多见，这究竟是为什么呢？又该如何进行康复，才能恢复最佳的功能呢？这一期，我们来详细聊一聊。

叉韧带为什么说是十字交叉韧带呢？这跟它们长在我们膝关节内的位置有关，可以看一看下图所示，是因为在我们膝关节内有连接小腿（胫骨）和大腿（股骨）的形如字母“X”形的两条韧带。它们分别是前交叉韧带和后交叉韧带，被称之为十字交叉韧带。

交叉韧带这种前后走向结构在行走和跑步时，可以抵抗巨大的前后向剪切力，来保持我们膝关节的稳定。特别是在膝关节屈伸时是最重要的稳定装置。
1.前交叉韧带全长约35mm ，直径约10mm ，被滑膜覆盖，是一条单纤维韧带，长在胫骨的髁间前区至股骨外侧髁的内侧面。
从它的功能上可以分为前内侧纤维束和后外侧束；前内侧纤维束的作用是维持关节活动的紧张度，在全部可活动范围内保持紧张，尤其在膝屈曲的时候紧张度增加；而后外侧束的作用是伸展时紧张增加，屈曲时松弛。

2.后交叉韧带长在股骨内侧髁的外侧面，至胫骨髁间后区，是一条比较坚韧的韧带，强度为前叉韧带的2倍，后叉韧带全长约38mm ，直径约13mm ，被滑膜覆盖。
【身体有病，膝先知？若膝关节疼痛，可能是这2种结构在求救】从它的功能上可以分为前外侧纤维束和后内侧束；前外侧纤维束的作用是在膝关节伸展时松弛，随着膝关节屈曲逐渐紧张；而后内侧束的作用是伸展时紧张增加，屈曲时松弛。

叉韧带的功能我们来具体的看一看两条韧带的功能：
1.前交叉韧带的功能，可能大家比较熟悉的，就是限制我们的小腿骨（胫骨）前移，即伸小腿的动作。这是一种开链下的运动，即大腿固定不动，小腿活动。

但另一种情形，就是闭链下的运动功能，我们也不能忽视，它可以限制大腿骨（股骨）后移，即下蹲的动作。即小腿固定不动，大腿骨相对小腿骨往后的移动。

2.后交叉的功能也是分两种情况，一种是开链下的，另一种是闭链下的；可能大家相对比较熟悉的还是开链下的运动，即大腿骨固定不动，小腿骨活动弯曲时，限制我们的小腿骨（胫骨）往后移动。

而在闭链下运动时，即小腿骨固定不动，大腿骨运动，后叉韧带是限制大腿骨相对小腿骨前移。
为此，搞清楚这两者的功能，为我们在日常生活活动中防止韧带损伤有一定的作用；同时也是对我们叉韧带损伤重建术后行康复功能锻炼有着非常重要的意义，防止再次损伤术后重建的韧带。
叉韧带损伤的机制在我们的膝关节中，前叉韧带是最常发生完全断裂的膝关节韧带，大约一半以上的前叉韧带损伤发生在年轻人身上，并且大多是发生在运动过程中，比如踢足球、打篮球或滑雪等活动。

如上图所示，这些活动会在我们的膝关节上产生巨大的旋转+侧向+过伸的合力；这里稍微解释一下，膝关节发生水平面的旋转，也称自转，一定只有在膝关节弯曲的状态下才会发生，内旋是15° ，外旋转是30° ，但在膝关节完全伸直的情况下是不会有旋转的。
在两条韧带中，相对而言，后叉韧带损伤的较少见，但也可能与前叉韧带一同发生断裂；而前叉韧带损伤是最多见的，往往发生在非接触性或最小接触性运动中，如个体跳跃落地那一瞬间或转向时急速减速的时候，特别是在下肢小腿固定于地面时向左、向右急停。
研究表明，合并以下3个生物力学因素时，前叉韧带会处于高风险的损伤中，希望我们大家都对此有充分的了解，这也正解释了您为何在运动活动中容易出现韧带损伤的缘故。
1.膝关节处于轻度屈曲或完全伸展时股四头肌强烈收缩
2.膝关节出现明显的外翻
3.膝关节过度外旋，常发生在股骨相对固定的胫骨过度内旋时候
如下图所示，在我们跳跃落地的那一瞬间，由于我们股骨相对固定的胫骨过度内旋，导致膝外旋、外翻，此时大腿前方股四头肌力线的张力增加，前叉韧带被动拉伸，造成过度紧张的生物力学因素，将髌骨推向外侧。

哪些徒手试验是检测叉韧带损伤的？常规我们膝关节在运动中出现损伤之后，都会表现出疼痛、肿胀或运动功能障碍，大家第一想到的就是到医院拍片检查，一般会首选拍摄膝关节的核磁共振，即可明确是不是叉韧带有无损伤。

当然，其实我们也可以根据叉韧带的附着走形及功能特点来进行一些徒手检测，是否有叉韧带的损伤？我们接下来具体看一看以下几个常规检查的特殊试验：
1.抽屉试验
取仰卧位，双脚放在床上，髋关节屈曲45° ，膝关节屈曲90° ，检查者双手环绕胫骨胫骨近端，拇指放在髌腱下两侧，感知腘绳肌处于放松状态后，向前后方拉胫骨，重复几次。最好进行双侧对比，若感知手下不是绷紧的终末端感觉，而是胫骨相对前移增加，提示前叉韧带（前内侧束）损伤可能；若胫骨相对后移增加，提示后叉韧带（前外侧束）损伤可能。

注：在此试验中，胫骨相对股骨前移或后移超过6mm即为阳性；前叉的后外侧束及后叉的后内束及侧副韧带因膝伸展而紧张，所以测试时需处于屈膝90°位；在做此试验时，最好分别测试内、外旋转下的抽屉或端坐位90°的下方牵引及内外旋。
2.拉赫曼（Lachman）试验
取仰卧位，屈膝20-30° ，足放在床面上，检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做相反方向的前后推动。若有超过健侧的向前移动超过3mm即为此试验阳性，是检查前叉韧带后外侧束最好的方法。

3.后沉征及反拉赫曼（Lachman）试验
这两个测试主要是检测后交叉韧带的完整性的，一般而言，在进行前抽屉试验之前，做这个测试是非常重要的，因为如果胫骨向后下沉，可能会得到一个假阳性的前抽屉试验结果。
①后沉征，也称之为重力抽屉试验
患者仰卧，屈髋45°、屈膝90° ，在此体位下，如果后交叉韧带有损伤，在重力因素的影响下，胫骨会出现后移或下沉。

正常情况下，内侧胫骨平台在膝关节屈曲时向前侧超出股骨髁1cm ，当后叉韧带撕裂出现阳性后沉征时，这一台阶消失被认为是此试验的阳性结果。
②反拉赫曼（Lachman）试验
患者俯卧，屈膝30° ，检查者一手固定股骨，另一只手抓住胫骨，在确保腘绳肌放松的情况下，检查者提起胫骨向后，注意观察活动度和终末感。

此试验对后交叉韧带的检查效果不如后抽屉试验，因为后交叉韧带损伤时，胫骨向后的最大脱位发生在屈膝90° 。
对叉韧带损伤后康复治疗的一些经验分享在叉韧带损伤时，若不是完全断裂，仅是部分损伤的问题，是建议采取保守治疗康复的，仅在断裂影响到膝关节稳定，才建议手术修复，一般的手术方法是用另一块肌腱（自体）或尸体上取下的（异体）的肌腱替换撕裂的韧带。

但无论是何种类型的重建手术或不手术保守治疗，对保护重建的韧带或损伤的韧带方面都需要对前、后交叉韧带的解剖及功能有充分的认识，当然，更重要的是整体观，毕竟叉韧带仅是膝关节的一部分，我们下肢的功能主要是行走的，在活动时不可能只用膝而不用其他关节，一定不要忽视联动的活动问题。
1.当韧带损伤或重建术后，建议尽早积极康复
原因是大多数人在面对这样问题时，担心会再次损伤，所以在早期是选择保护，最终的结果是关节活动受限比较严重；当然这里孔医生并没有说是关节粘连或僵硬，或许还真不是传统的说法，只要活动受限，就是粘连或僵硬，您有看到关节内的具体情况吗？说粘连或僵硬的依据是什么呢？还是凭借经验或嘴巴呢？还是书本教材呢？
在早期，我们康复的目的是消肿、消炎症，并不是一定要拿着您患侧膝关节去运动，毕竟是需要被保护的，若是手术就拿着患肢按揉、做离心按摩，不是在伤口上撒盐吗？若是急早去被动活动患侧膝，不仅疼痛而且会加剧肿胀。
但我们可以有一些其他的方法，比如下图所示，不动患肢，动好的那一侧肢体，对于早期非常利于患侧膝的保护，同时还对消肿及膝周的肌肉均有促进作用，不然等一个月后，您会发现仍然肿胀、疼痛，还出现关节活动受限，甚至股四头肌内测头无力或萎缩。

2.若您的关节活动有一定的受限，并且此时已经不是损伤早期或术后早期，也千万别想着去被动关节松动，实则就是一种搬腿的行为，经历过的人都知道，有多痛苦。还是不要忘了，人是一个四肢联动的个体，在您行走活动时，不只是用膝关节，您只要联动起来运动，关节的活动受限自然会神奇般改善，力量也会逐渐增加。

3.对于患侧的直腿抬高或是臀桥的一些常规断裂要不要做，孔医生还是那句话，做了也没任何意义，这都是大家经常在干的事情，您可以想一想，哪怕您每天都在很努力的到医院进行康复，肌肉该萎缩的还是萎缩，关节该受限的还是受限，真不是您不够努力吗？
最常见的现象就是股四头肌迟滞现象比较明显，甚至还肌萎缩，根本不敢下地走路，即便要走，还得捆绑一个支具才行，走一走动一动之后呢，关节又开始皮温增高、肿胀、疼痛。所以，此时说明您还不具备走路的能力，不要强行尝试去及早行动，这是一种错误不推荐的理念。
若您认真阅读，会发现文章前面有提及髋膝踝的位置结构决定膝关节韧带张力的问题，从大局观来看，您不是选择臀桥断裂，更应该是针对改变下肢的结构对位的力线肌群来强化锻炼。

4.啥时候行走或下蹲？这可能是很多人关心的问题，当然了每一个人都不一样，并非和大家的认知那样，要一个月或两个月，只要您做好该有的锻炼，没有股四头肌迟滞现象，随时可以行走或下蹲，但前提条件是您在走或下蹲时，没有任何的不适感，否则就不合适，身体会给您信号。
好了，这期就分享到这，但愿对您有帮助！