房颤患者合并 ACS，如何进行抗栓治疗? 1急性期抗栓治疗1）所有口服抗

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急性期抗栓治疗
1）所有口服抗凝药物治疗的房颤患者若发生ACS ，立即口服负荷剂量的阿司匹林（100～300mg），然后维持剂量为75～100mg、1/日。
2）若明确即将行PCI术，可考虑加用P2Y12受体拮抗剂进行三联治疗，若冠脉病变不明确，可延迟至行PCI术时再用P2Y12受体拮抗剂，因替格瑞洛出血风险较高，因此首选氯吡格雷（负荷剂量一般选择300mg）；
3）若患者高龄，或合并糖尿病病史、既往多次心肌梗死病史、冠状动脉弥漫性病变等，则缺血风险较高，选择替格瑞洛较为合理（负荷剂量180mg ，维持剂量90mg、2/日）。
4）对于口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者，行冠状动脉造影术无需停药，中断药物治疗不能减少出血风险，加用肝素桥接可能增加出血风险，但需要检测INR指标。
5）对于口服NOAC患者，急诊PCI术无需停药，而择期PCI术可考虑在术前停药，一般术前12～24小时停用，若肾功能不全，可延长术前停药时间；
无需肝素桥接治疗，术后早期（如当天晚上或次日早晨）建议继续口服术前剂量治疗。
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术后及出院后抗栓治疗
大多数患者出院后推荐采用口服抗凝药联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗（注：P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷，高缺血风险患者可考虑替格瑞洛）。
1）口服抗凝药物的选择
①PCI术后合并房颤患者，若无禁忌，终身抗凝，首选NOAC ，而非VKA 。
②血栓栓塞风险较高者（CHA2DS2-VASc评分：男性≥2分；女性≥3分）推荐达比加群酯150mg、2/日（或利伐沙班15mg、1/日）；
出血风险较高者（HAS-BLED评分≥3分）选择110mg、2/日（或利伐沙班10mg、1/日）。
③对于PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下，术后可继续使用VKA 。
④合并严重肾功能不全、中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者仍首选VKA 。
2）抗血小板治疗
①对于无高缺血/出血风险的患者， PCI术后加用阿司匹林的三联抗栓治疗持续至出院；术后1年可停用抗血小板药物，此后单独应用口服抗凝药物。
②对于高血栓栓塞风险患者（CHA2DS2-VASc评分：男性≥2分；女性≥3分），三联抗栓出院后可继续使用1个月，随后双联抗栓治疗12个月， 12个月后根据病情评估是否继续双联抗栓治疗。
③对于高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3分）， PCI术后双联抗栓6个月即可停用抗血小板治疗，随后单独应用口服抗凝药物。
附：
1）评估非瓣膜性房颤患者血栓栓塞/卒中风险的CHA2DS2-VASc评分

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注：
?TIA为短暂缺血性脑血管病；
?血管疾病为心肌梗死、复合型主动脉斑块及外周动脉疾病。
评分：男性≥2分、女性≥3分需进行长期抗凝；男性≥1分、女性≥2分建议进行抗凝治疗；男性0分、女性1分避免抗凝治疗。
2）评估口服抗凝出血风险的HAS-BLED评分

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注：
?高血压：收缩压≥160mmHg；
?肾功能不全：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；
?肝功能异常：慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞2倍正常上限， ALT＞3倍正常上限；
?出血：既往出血史/或出血倾向；
?INR波动：该值不稳定，在治疗窗内的时间＜60%；
?药物：抗血小板药物或非甾体抗炎药。
排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn