攻坚克难｜协和肝脏外科为七旬患者切除肝脏尾状叶巨大肿瘤

“手术禁区”发现巨大肿瘤，累及多根重要血管，高血压30年……是手术，还是保守？年近七旬的何先生在北京协和医院多学科团队的守护下，成功切除了肝脏尾状叶上的巨大肿物，获得了治愈的新生。
一个月前，何先生来北京协和医院体检，发现了疑似肝占位。进一步检查发现，何先生的肝脏尾状叶上长出一个9.3×9.0cm的肿物，肝癌可能性大。突如其来的噩耗让整个家庭措手不及， “我退休后近十年没有体检，没想到一查就是这么大的问题，全家都懵了” 。
要不要手术，是肝脏外科与家属反复沟通的第一个问题。肝尾状叶位置深，毗邻腹腔大血管，一度是肝脏手术的“禁区” 。随着对尾状叶应用解剖的认识深入及手术技术的提高，开腹和腹腔镜下肝尾状叶切除手术逐渐成熟，但仍属于高难度手术。何先生的门静脉、肝动脉、肝管、下腔静脉和左中右三根肝静脉紧紧地包绕着肿瘤，像藤条缠着树杈。而瘤子长期压在大血管上，已经把血管压得像纸片一样薄。手术就像是“扫雷” ，既要一厘不差地取出“地雷”（肿瘤），又绝不能碰坏周围的“藤条”（血管丛）。正常成年人的全肝血流量可达1500ml/分（占心脏搏出量的25%～40%），如果肝脏大血管破裂，几分钟就会危及生命。

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▲何先生的肝脏3D重建影像（黄色部分为肿瘤）
【攻坚克难｜协和肝脏外科为七旬患者切除肝脏尾状叶巨大肿瘤】在目前最前沿的联合系统治疗方案下，肝癌治疗后大约有10%的概率缩小， 30%的概率维持原样、不进展，还有大部分肝癌患者保守治疗无效，肿瘤进展。如果肿瘤继续进展，患者将失去手术的机会。
“我们还是想要直接手术。虽然风险大，但如果成功，就有了治愈的希望。我们相信协和医院的水平，请大夫帮帮我们！”何先生和家属反复考虑后，下了决心。
如何最大限度保证手术安全，是肝脏外科全力以赴解决的第二个问题。带着患者沉甸甸的信任，肝脏外科桑新亭主任表示，术前要进行多学科会诊，完善手术计划，制定各种紧急预案， “患者的安全第一！”
全力“备战”的还有多学科团队。麻醉科常务副主任申乐和手术室执行总护士长王惠珍选配资深的麻醉医生及肝脏专科护理团队；血管外科为患者量身定制了人工血管和手术配合方案，随时待命；输血科充分备血，把存血冰箱直接拉到了手术间，随时取用；ICU与肝脏外科医师共同拟定术后监护治疗方案；放射科副主任潘杰为何先生进行肝动脉栓塞，以了解肿瘤主要的动脉供血来源，从而降低术中的出血风险。
“各团队专家轮流会诊、出谋划策，所有流程都非常顺畅，我觉得心里特别踏实。 ”何先生微笑着回忆与肿瘤“决战前”的感受。
经过充分准备，周二早上7点40分，患者被推入手术间。毛一雷主任医师、杜顺达主任医师带领万雪帅医生等上台，选择经肝脏的正中入路，以获得对尾状叶及第一第二肝门的充分显露。
打开腹腔后，手术台上的人都深吸了一口气，巨大而狰狞的肿物赫然入目。瘤子的上极已经长到了腔静脉窝， “马鞍型”地压迫着中肝静脉的根部，肝十二指肠韧带都被瘤子推到了一边，三条肝静脉都被肿瘤挤压、侵犯。

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这是一场凶险的手术，一着不慎，满盘皆输。讨论了无数次的方案像电影一样，在每位术者的脑海里自动播放：将肝脏完全游离；再控制第一肝门、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉；用术中超声确定右肝、中肝、左肝静脉走行，标记于肝表面；用超声刀、CUSA、双极电凝分离Ⅳa段肝组织周边，充分暴露肿物；自左肝静脉、左右肝蒂、中肝静脉、右肝静脉表面一点点剥离切除肿瘤……