立场|高血压合并舒张性心衰，或需用SGLT-2i！ESC立场文件治疗|利尿剂|合并|中国|药物

近日，欧洲高血压学会（ESH）发布了高血压合并舒张性心衰的立场文件。
入选我国113家医院3.5万例心衰患者的医疗质量控制报告发现，中国心衰患者中，收缩性心衰占40.2% ，舒张性心衰占38.0% 。 21.8%为射血分数中间值的心衰。
文件中指出，高血压患者舒张性心衰的病理生理机制复杂多样，涉及左室肥厚、右心受累、心室-动脉相互作用、心脏老化、肾脏疾病与心肾综合征等。
除控制血压外，这类患者的治疗目的还包括减轻症状，改善心功能和生活质量，降低心衰住院风险等。
共识指出，新型降糖药物钠葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT-2i）对伴有糖尿病的舒张性心衰高血压患者有显著益处。
中国多学科专家建议指出，对于2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾病的患者，应首选SGLT2i ，并及早启动治疗。而且，无论是否伴糖尿病，均应使用。
即将在2021年欧洲心脏病学会（ESC）大会上公布的EMPEROR-Preserved临床试验研究结果显示，恩格列净显著降低了舒张性心衰患者的心血管死亡或因心力衰竭住院的复合风险。
舒张性心衰合并高血压患者属于高危或极高危。根据2018欧洲高血压指南，对于80岁以上患者，即使启动降压治疗的血压阈值至少为160/90 mmHg ，但血压140/90 mmHg时也应考虑降压治疗。
对于65岁以下的患者，推荐目标收缩压为120~129 mmHg；对于≥65岁患者，目标收缩压应尽量达到130~139 mmHg 。
对于老年患者，建议以低剂量联合治疗。而对于>80岁高龄患者，应起始单药治疗。舒张压的目标范围为70~79 mmHg ，适用于所有高血压患者。
根据目前的建议，避免将血压降至120/70 mmHg以下，因为风险可能会增加，并超过益处。
根据现有数据， 2018年欧洲高血压指南的核心药物治疗策略也适用于合并舒张性心衰的高血压患者。
对于舒张性心衰患者，如果无禁忌，所有患者都应使用RAS 阻滞剂降低血压。
对于舒张性心衰患者，推荐使用噻嗪利尿剂，肾小球滤过率低于30 ml/（min·1.73m2）者推荐使用袢利尿剂。
但舒张性心衰患者应用利尿剂的最佳剂量尚未确定，考虑到许多患者可能对前负荷敏感，应避免过度使用利尿剂。
应尽早考虑添加螺内酯，以减少因心衰住院。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）应是常规RAS 阻滞剂的替代药物，以减少心衰住院。 ARNI 也是有效的降压药物，但尚未被批准此适应证。
除RAS 阻滞剂外，钙拮抗剂（CCB）也可有效治疗舒张性心衰，尤其是对于年轻或无充血临床体征和症状的患者。
β 受体阻滞剂可与其他任何主要药物类联合应用，尤其是具有其他心脏适应证的患者，例如心绞痛、心肌梗死后或心律失常，包括需要控制心率的房颤。
近日，我国也发布了新专家共识。对于这类患者的药物治疗，强调容量管理，建议用利尿剂改善充血。
来源：
[1] Kasiakogias A, et al. Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: position paper by the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2021, 39(8): 1522-1545.

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