切口|纯干货！病案首页中“选择题”填写指南住院|疾病|血型|病案|患者|代码

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，其提供的信息，已经成为医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要数据库、医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息，已经成为卫生行政部门评价医院临床能力及医疗质量的主要依据。规范填写首页更是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG/DIP支付改革和院内管理科学性、准确性和公平性的重要条件，也是目前我国医疗机构迫切需要攻克的问题。
患者基本信息婚姻
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态，应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。可分为：
1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
注意：9.其他-指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意与其他项的互相验证关系，如儿科不可填写2/3/4/9 。
联系人关系
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写，如下：
1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。
注意：根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
其他项目填写说明
入院病情
入院病情含义：指对病人入院时病情评估情况。通过统计所有诊断的入院病情“无” ，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。
1.有：本出院诊断在入院时就已明确
2.临床未确定：本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤
3.情况不明：本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确， “无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在，而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无” 。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷
血型
指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：
1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。
注：质控检查可查阅血液化验单核对
手术切口等级
根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分4类：
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。