从心瓣膜病到换瓣术后，抗凝过程中颅内出血，准备手术一波三折

写这个病例，是因为觉得很典型，多种疾病的因素都集中表现在一位患者身上了。
【病例概况】
这是我们在宁夏义诊中遇到的病例。
30岁的男性，因为风湿性心脏病、心瓣膜病做了换瓣手术。
换瓣手术前，有心律失常，是心房颤动；还得过脑梗死，发过癫痫。
手术后，心瓣膜换了机械瓣，要抗凝治疗，就一直吃着“华法林”这种抗凝药。
因为换的是机械瓣，所以一定要吃这种抗凝药，否则会长血栓。

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关于抗凝
其实，早先房颤的时候就应该吃抗凝药。
患者手术前就有房颤，得过脑梗死，和房颤有关。因为房颤病人发生脑卒中的机会是正常人的5倍，所以房颤的时候就应该抗凝。患者的癫痫，就是继发于脑梗死的。
疾病也都是一环扣一环的。
吃华法林抗凝，又怕出血，所以是要监测一项凝血指标——凝血酶原时间的国际标准化比值，写成英文缩写就是“INR” 。一般要求控制在2~3 。这位患者一般都控制1.8～2.4 。

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照这样过着，手术后一年多病情都还平稳。
【病情突变】
可是，就在我们义诊的前夜，病人因为“剧烈头痛、左侧肢体偏瘫”到县医院急诊。
一问病史，患者2月前曾经因为癫痫发作跌倒，头部受到轻微磕碰，以后出现头痛并逐渐加重，左侧肢体活动出现障碍。这几天突然明显加重，出现剧烈头痛，左侧肢体偏瘫。
照个头颅CT 。
头颅CT的结果，巨大右额颞顶侧硬膜下血肿，脑室受压，中线移位，大脑镰下疝。
这个太术语了，就是右侧的硬脑膜下出血了，出血量大，压迫到脑组织，都把脑组织挤歪了，挤到对面去了，一部分脑组织被挤出了正常的位置。

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这样就很危险了，这说明颅内（脑壳里）的压力很高。脑组织受压会缺血坏死，水肿还会压迫其他的脑组织，压迫到重要部位，生命中枢，人就不行了。
怎么办？
要尽快手术把颅内血肿里的血液引流（放）出来，减压。
当地的县医院做不了手术，转院也不方便，知道义诊的专家第二天一早就到，病人就留下了。
【准备手术，出了状况】
义诊时，天坛医院神经外科的专家看了病人，意见是尽快手术，否则会有危险。可是，病人前面吃着抗凝药呢，尽管当天没吃。
这时候，当天早晨查的凝血指标报告也出来了。
结果出乎意外， INR5.46 。比平时吃药控制的高水平，高了1倍还多。
不光达不到手术要求的1.5以下，就是按照控制的上限标准3也是大大超过了，出血风险明显增高！

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怎么办？
对抗！华法林抗凝INR异常增高的拮抗——维生素K 。
【从心瓣膜病到换瓣术后，抗凝过程中颅内出血，准备手术一波三折】华法林这个抗凝药，之所以能够抗凝，是通过对抗身体里的维生素K的。
因为维生素K可以参加合成身体里的一些凝血因子，比如凝血酶原。华法林对抗了维生素K ，凝血因子的生成就减少了，凝血的能力就降低了，表现出来，就是凝血的时间过程延长了。
既然华法林是对抗维生素K起作用，那对于华法林引起的凝血异常，也就通常用维生素K来对抗。