中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）发布，要点一览( 二 ) 导语近日

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图1
DKD患者HbA1c的个体化控制目标
降糖药物的选择
《指南》指出， T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥45ml·min-1·（1.73m2）-1 ，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以延缓DKD进展（图2）。而对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

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图2
确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图
那么，合并DKD的T2DM患者胰岛素究竟何时用？怎么用？《指南》中的描述如下：
推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD患者、T1DM患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM患者应使用胰岛素治疗。
肾功能不全和ESRD时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积。因此，对于采用胰岛素治疗的T2DM合并DKD患者优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗。
一般在CKDG3~4期时胰岛素用量减少25% ， CKDG5期时需进一步减少50% 。研究显示，在T2DM血液透析患者中，透析当日的胰岛素用量减少25%可有效控制血糖并减少低血糖发生风险。
对使用胰岛素治疗、空腹血糖高的DKD患者，指南为何建议联合基础胰岛素治疗呢？研究显示，空腹血糖对于HbA1c贡献率高达80%；并且空腹高血糖是导致全天血糖控制不佳的重要原因。因此，控制空腹血糖有助于实现患者血糖达标。国外研究提示， FBG目标设为6.1mmol/L可实现疗效与风险的平衡；BeyondⅢ研究显示，中国T2DM患者最佳空腹血糖目标值为6.1mmol/L ，可在提升HbA1c达标率的同时不增加低血糖风险4 。
基础胰岛素治疗可使空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，进而整体血糖正常化5 。《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素6 。研究显示甘精胰岛素单药治疗5.4天即可实现空腹达标6.17 。目前，新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U300已在我国获批上市，且已纳入国家医保目录。甘精胰岛素U300拥有独特的的皮下储库微沉淀技术,控糖疗效更持久、更平稳，在有效降糖的同时,低血糖风险也低8,9,并且可每天调整剂量，为患者提供了一种全新的治疗选择。
DKD的血压控制
血压控制
《指南》强调DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）
降压药物的选择
对于DKD伴高血压患者，《指南》推荐首选ACEI或ARB类药物治疗；不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。
DKD的调脂治疗
血脂控制目标
《指南》推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为DKD患者血脂控制的主要目标，推荐DKD患者的LDL-C目标值<2.6mmol/L ，其中ASCVD极高危患者的LDL-C应<1.8mmol/L 。
降脂药物的选择
《指南》推荐首选他汀类药物治疗：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。