心力衰竭|8旬老人来看心衰、贫血，牵出一系列问题，查？还是不查？心力衰竭|贫血|老人|心脏|消化

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查了心脏超声。果然，心脏结构出了问题。双侧心房扩大，心肌肥厚，室间隔、左心室后壁到了12、13mm，二尖瓣、主动脉瓣有钙化，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，二尖瓣大量反流，肺动脉高压，心脏射血分数57%，舒张功能降低。
心房扩大、心肌肥厚，和高血压有关，肥厚的心肌舒张功能会降低；二尖瓣、主动脉瓣钙化是老年人心瓣膜的退行性改变，就是老化了；二尖瓣、三尖瓣反流和心房扩大有关。心房扩大了，心瓣膜环就扩大了，相当于门框大了，门当然就关不严了，血液反流了。心脏射出去的血总是倒流回来，尽做无用功，心脏的负担也就加重了。心脏射血分数正常，BNP升高，符合舒张功能不好的心力衰竭，高血压病人常见，医学上称为“射血分数保留的心力衰竭” 。

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初步做出这些诊断：贫血，消化道出血，高血压，心房扩大，心室肥厚，老年退行性心瓣膜病、二尖瓣关闭不全，慢性心功能不全，下肢静脉曲张。
接下来，问题也来了。
老年人，贫血，有消化道出血，又没吃什么可能引起出血的药物，首先要考虑是不是长了什么？要检查，首选胃肠镜。
可是，做胃肠镜检查之前，要禁食，还可以忍受；喝洗肠液呢？3000毫升洗肠液，对于心功能不好的高龄老人，能耐受吗？清洁灌肠？也很困难。还有检查本身的风险。
心脏结构出了问题，心功能减低了。瓣膜关闭不全，药物解决不了；手术？这么大年纪的老人也不现实。所以，心功能难以根本改善。
还因为我说了一句不支持缺铁性贫血，家属就说，消化科医生也说了，怀疑叶酸、B12缺乏引起的贫血，是不是先补一补叶酸、B12 。
【心力衰竭|8旬老人来看心衰、贫血，牵出一系列问题，查？还是不查？】不排除恶性肿瘤不能轻易补充叶酸，因为叶酸可以促进肿瘤生长的。再说，现在的贫血类型也不支持是叶酸、B12缺乏。
胃肠镜检查陷入困境了。

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贫血、消化道出血，要进一步检查心功能不好，做不了检查不检查，消化道出血的病因明确不了，无法治疗贫血加重，心功能更加不好。
可是，强行做检查，也会加重心衰，甚至可能出意外，可能成为“压倒骆驼的最后一根稻草” 。
而且，即使发现了什么消化道恶性病变，还能采取什么治疗措施呢？
我把这个意思表达给家属。
家属还是想要检查一下。
那就先做一些无创的检查，验验血。
查叶酸、B12水平，查肿瘤标志物。肿瘤标志物中，有多项关系消化道肿瘤。比如甲胎蛋白多指向肝癌、癌胚抗原多指向大肠癌、CA19-9 多指向胰腺癌，还有指向胃癌的CA72-4，如果特别升高或者多项增高，可以有所提示。
利尿、减轻心脏负荷还是需要的。患者之前一直在服降压药，间断服用利尿剂，最近停服了。于是，恢复呋塞米、螺内酯治疗，利尿，减轻水钠潴留；在问清楚患者没有帕金森病之后，给患者处方了曲美他嗪，改善心肌代谢。

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2天后，患者家属拿着化验单找到我。
叶酸、B12水平正常，符合之前的判断；肿瘤标志物CA125轻度增高，这属于不太特异的标志物。
再次和家属探讨了一下。