并发症|血糖波动比高血糖危害更甚女士|控制|降低|血糖|微血管

【并发症|血糖波动比高血糖危害更甚】刘女士的父母均有糖尿病，由于血糖长期控制不好，母亲3年前死于糖尿病肾病，父亲如今也因脑中风瘫痪在床。也许是遗传的原因，今年40多岁的她， 6年前就被查出患有糖尿病。前事不忘，后事之师，刘女士对血糖控制异常严格，甚至多次因为节食过度导致低血糖，这些年她多次化验糖化血红蛋白(注：反映近2～3个月血糖平均水平的一项指标) ，均大致正常。前不久，她因劳累后感胸闷、心前区不适而到医院检查，被告知患有冠心病。刘女士对此大惑不解，血糖明明控制得不错，怎么还会出现并发症呢? 专家点评：大量临床实验证实：长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的最重要的危险因素，通过严格控制血糖，可以显著减少糖尿病的慢性并发症(尤其是微血管并发症) 。然而，近年研究还表明，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也有密切关系。基础研究证实：血糖显著波动，能够损伤血管内皮细胞，加速动脉硬化的发生与发展，与稳定高血糖相比，大幅度血糖波动的危害更甚。不仅如此，血糖大幅度波动，还容易导致频发低血糖，引起交感神经过度兴奋，从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。上述的那位刘女士尽管平均血糖水平不高，但血糖波动幅度却很大，由此导致并发症的发生。严格控制血糖的益处无需赘言，但同时也必须看到，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险也越高，血糖波动的幅度也相应增加，前者带来的益处在很大程度上会被后者造成的风险所抵消。正是基于以上认识，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一新的治疗理念。按照这个理念，血糖控制应包含两层含义，一是对血糖总体水平的控制，二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。糖化血红蛋白是监测血糖总体(量的方面)控制水平的一项指标，但不能很好地反映血糖波动(质的方面)情况，两个患者血红蛋白相同，但血糖波动幅度可以相差甚远。过去主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统通过测定组织间隙葡萄糖的浓度来计算血糖浓度，能够准确记录24小时血糖波动的情况，对于分析和查找血糖波动的诱因很有帮助。为了降低血糖的波动性，除了进食要定时定量、少食多餐、避免暴饮暴食以外，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要。(1)降低空腹血糖波动的策略：以往通常采取睡前注射中效胰岛素作为补充基础胰岛素分泌的手段，但由于中效胰岛素作用时间相对较短(不能覆盖24小时) ，尤其是注射后仍有血药浓度高峰，容易导致夜间低血糖和清晨空腹血糖波动性增加。而新近上市的长效胰岛素类似物(甘精胰岛素) ，则在很大程度上克服了中效胰岛素的上述缺点。它能够更好地模拟基础胰岛素分泌，没有明显的血药浓度高峰，不仅能使空腹血糖得到平稳控制，而且低血糖的风险大大减少。(2)降低餐后血糖波动的策略：应尽可能选择那些起效快、达峰快、作用持续时间短的药物。按照这个要求，非磺脲类胰岛素促泌剂(如诺和龙、唐力)以及超短效胰岛素类似物(如诺和锐、优泌乐)都是不错的选择。此外， r-葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐平)通过延缓碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且不容易引起低血糖，也不失为一种理想的备选药物。(3)改进胰岛素输注方式：一日多次胰岛素皮下注射的传统给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用与血糖浓度同步性差，导致血糖忽高忽低，波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，显著降低血糖的波动。