诊断|仅6年就发展成尿毒症的郑女士,早前该这样治疗,或可避免? 饮食|郑女士|降低|免疫|体检

【诊断|仅6年就发展成尿毒症的郑女士,早前该这样治疗,或可避免?】作者：肾为先
笔者在昨天的文章中提到的那位51岁郑女士，从体检发现肾脏有“问题”到变成尿毒症仅用6年时间。整个情况是这样的——六年前郑女士的年龄为45岁，刚到中年，所在单位为每位中老年职工提供免费体检的待遇，在《体检报告》中，其它检查项目都未发现异常，血压、血常规、血糖、血脂、血尿酸、肿瘤指标、彩超及胸片等检查均为正常的，仅有尿蛋白（PRO）2+ 。再加上郑女士并没有任何不舒服感觉，虽然体检医生建议她去肾内科进一步诊治，但是郑女士并未把这当回事。而在三年前的一次测量血压时，也曾经发现有高血压，可郑女士仍未放在心上。直到三月前，郑女士逐渐出现不适症状时，才想到去看医生，可为时已晚，患者已经出现3级高血压（210/120mmHg）、中度贫血（血HGB 67g/L）、血肌酐超过707μmol/L（达1168μmol/L），而且还有血尿酸明显升高（UA 553μmol/L）及代谢性酸中毒（CO2-CP 15.4mmol/L）表现等，即已经是尿毒症了。

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这就是郑女士的病情，于2天前当朋友们看到文章《6年时间，郑女士从尿蛋白2+到尿毒症，是这样形成的！》之后，有的表示不解，还有人认为治疗与不治疗都是一回事。难道真的是这样的吗？当然不是，郑女士在这6年时间内，至少错过了2次机会，如果能抓住这2次机会，并积极配合诊治，或可避免悲剧发生，尿毒症绝不会轻易降临到郑女士身体。若郑女士采取如下措施，一切都可以改变。一.到肾内科完善相关检查郑女士体检发现有蛋白尿，首先想到的是肾内科疾病，虽然未出现肾病特有的水肿与肉眼血尿等表现，但是仍然考虑与肾病相关。应选择住院进一步检查，如检查24小时尿蛋白定量、尿沉渣分析、尿蛋白分析、尿渗透压、肝肾功能、血脂、血糖、血浆蛋白、血尿酸、乙肝“两对半”、血免疫球蛋白、补体、IgA/C3、抗M型磷酯酶A2受体抗体（抗PLA2R）、血ENA抗体谱（包括Sm抗体及抗ds-DNA抗体）及肾脏彩超等，同时考虑做肾穿刺病理检查。不仅要明显临床诊断，而且也有确定病理诊断的必要。二.确诊患者为何种肾病根据如上检查结果，需排除乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及其它结缔组织病引起的肾损害等继发性肾脏病，也要注意排除肾小管间质性疾病与肾血管疾病等。一般来说，多考虑为原发性肾小球疾病， IgA肾病更为常见，也可能是非IgA系膜增生性肾小球肾炎，或局灶节段性肾小球硬化，而膜性肾病的可能性小。若郑女士拒绝肾穿刺，则可作出临床诊断为慢性肾小球肾炎。当郑女士在三年前并发高血压时，或许已出现肾功能减退，则应根据其肾小球滤过率，作出慢性肾脏病（CKD）分期诊断以指导治疗。三.制定具体治疗方案如果郑女士确诊为IgA肾病，且其24小时尿蛋白定量超过1.0克，则应尽早制定以“糖皮质激素+免疫抑制剂”为主的治疗方案，其中糖皮质激素可选择醋酸泼尼松或甲泼尼龙等，免疫抑制剂可选择来氟米特或吗替麦考酚酯或雷公藤多苷片等，以抗炎与抑制免疫治疗，从而达到治疗肾炎及阻止病情进展的目的。四.降低尿蛋白与控制血压达标无论采取何种治疗措施，都应达到降低尿蛋白与控制血压达标这一治疗效果，应尽可能将郑女士的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克及血压控制在100-130/60-80mmHg之间。这是因为，尿蛋白高与未控制达标的高血压，是慢性肾脏病进行性进展的两大独立危险因素。若能将蛋白尿降至较低水平及血压控制达标，就可以最大限度的保护肾功能，延缓甚至阻止慢性肾脏病的进展，从而避免尿毒症。五.原则上应早用及全程使用RAS阻滞剂郑女士的慢性肾脏病的病情一旦确诊后，就应该早用并尽可能全程使用RAS阻滞剂（即“肾素血管紧张素系统阻滞剂”），可选择沙坦类或普利类药物，不管6年前郑女士的血压高不高，都可以选择这类药物。这是因为， RAS阻滞剂不仅有降压作用，而且具有降血压之外的肾脏保护作用，它可以降低肾病患者的尿蛋白，即可起到延缓或阻止慢性肾脏病的进展。一般来说， RAS阻滞剂并不降低正常血压，即刚开始不伴有高血压的郑女士也可以选择使用，且长期使用效果会更好。六.中医中药联合治疗中医中药在慢性肾脏病的治疗中具有不可替代的作用，它不仅可以改善郑女士的症状、增强其免疫功能、减轻西药的副作用，而且可以辅助降低其尿蛋白排出量。可通过医生的望闻问切作出中医诊断，之后予以辩证施治。七.配合清淡+低盐及优质低蛋白饮食郑女士除了需规范治疗之外，配合饮食也非常重要与必要。尤其是在6年前刚开始发现患有肾病时，首先应保证清淡饮食，即吃肉少肥多瘦、主要粗细搭配、用油少量多种、烹调多选蒸煮、吃豆配合吃蛋、调料少辣多样等，同时还应低盐及避免高蛋白饮食。当出现高血压时，更需严格低盐饮食，血尿酸升高时还需低嘌呤饮食。当出现肾功能明显减退时，必须配合优质低蛋白饮食，以及避免高钾饮食等。八.配合生活方式改变配合健康的生活方式，也有利于慢性肾脏病的逐渐康复，减少及避免各种加重病情的因素。健康生活方式，包括避免劳累、不可熬夜、注意卫生及节制房事等，都非常重要。可惜的是，郑女士并没有给自己机会，最终导致无法挽回结局——尿毒症。