治疗|糖尿病的精准控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？控制|血糖|目标值|风险|胰岛素

以高血糖为特征的糖尿病的诊疗，控制血糖当然是最重要的事。对此，陈刚大夫再次指出几点建议，供您参考：

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陈刚大夫讲糖一角）
一、控糖之初，首先要设定一个血糖的目标值。
指南明确给出了血糖控制目标的建议，但那个目标太“绝对值” 。我更愿意推荐的抗糖目标：在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常（即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价）。
这个“低血糖”的概念，既包括血糖不低的低血糖反应，也包括没有症状的低血糖数值。前者会降低生活质量，主要与降糖速度等有关；后者常常会导致严重低血糖，更需要重视。
对“血糖”的描述，既包括“点血糖（即时血糖）” ，也包括“线血糖（血糖波动）”和“面血糖（HbA1c）” 。
诠释上面那句话，血糖控制的内容在层次或顺序上可概括为三个方面或三个阶段：
1）有没有低血糖；2）HbA1c是否达标；3）血糖波动尽可能减少。
1+2=及格；1+2+3=完美！

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二、有了目标，我们再根据个体，制定更合理的降糖方法或策略：
【治疗|糖尿病的精准控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？】治疗糖尿病有“五驾马车”的理论，但真正降糖的还是“三大法宝”：饮食、运动、药物。
在评估血糖控制优劣时，首先要考虑的是“有没有低血糖” 。所以，在制定了降糖策略以后，就要评估这种治疗策略低血糖风险的高低与应对措施。
临床上我们常用的降糖策略可以概括为三种情况：
单纯饮食、运动管理，低血糖零风险：此类患者血糖轻微升高，常常见于体检时被发现的糖尿病前期或早期糖尿病， HbA1c常常小于7～7.5% 。常常仅需要生活方式干预即可。
低血糖低风险治疗策略：患者一般病程较短， HbA1c常位于7～9% 。在饮食、运动干预的基础上，常常需要加用一种或两种口服降糖药物联合使用。由于肥胖在糖尿病人群中占有绝对比例“优势” ，对体重改善有帮助（至少无明显增加体重趋势）、低血糖风险又很少的药物常常被率先推荐。这些药物包括：二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
对于上述两种情况，低血糖风险尤其是严重低血糖极其少见，所以，血糖控制就应该“更严格（达到正常）”一些， HbA1c小于6～6.5% 。使用低血糖低风险的药物，也可以在能够耐受的前提下，适当增加剂量，而不必像胰岛素那样，常常因为低血糖而“畏手畏脚” 。目的是追求更好的血糖达标，比如，二甲双胍的最佳效果剂量是2000毫克/天。
低血糖高风险治疗策略：糖友血糖很高， HbA1c大于9%甚至更高，胰岛功能更差，常常需要更强的“降糖力度”才能维持血糖的良好。此时使用或加用的药物常常是磺脲类促泌剂（依赖一定的胰岛功能存在）或胰岛素（不依赖一定的胰岛功能存在）。当然，不同的磺脲类和胰岛素，低血糖风险有也高低之分，但总属此类。
当我们使用低血糖高风险治疗策略药物的时候，血糖的降低常常取决于药物本身的作用力度，当这种力度大于此时“升糖”力度的时候，血糖就会继续下降，直至低血糖发生。
此时，就要将低血糖预防放到重要位置上，尤其是使用胰岛素多次注射的糖友。