治疗|糖尿病的精准控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？( 二 ) 控制|血糖|目标值|风险|胰岛素

文章图片
（降糖，也需要层次）
三、使用低血糖高风险治疗策略时，降糖应该有阶段之分：
血糖良性改善而不发生（严重）低血糖，这是低血糖高风险治疗策略使用者的期盼，更是胰岛素初始治疗的重要环节，这也决定了胰岛素初始治疗时的监测重点。很多糖友在住院用胰岛素“调糖”时，常常监测每天7个点的血糖（三餐前、餐后、睡前，个别还要监测凌晨血糖）。而站在预防低血糖的角度， “三餐前+睡前+夜间”是低血糖易发时间段，也是最应该关注的节点。
对于抗糖经验较少，尤其是对胰岛素不很熟悉的糖友，在使用胰岛素调糖之初，我都建议使用“粗线条”管理。这个“粗线条”管理，包括规范的饮食、运动管理（定时、定量）；血糖以监测三餐前和睡前为主（低血糖高发时段）；这几点的血糖目标要稍高一些，比如5～7mmol/L ，或6～8mmol/L ，甚至老年人可以到7～9mmol/L 。（不测餐后血糖，除非有低血糖反应）
实际上，当餐前血糖达到7～9mmol/L的时候，很多高血糖症状如口渴、多饮、多尿和乏力、消瘦等症状就已经消失，身体代谢已经转向良性发展上来了。
您也不要对这么高的餐前血糖心存恐惧和疑虑，这只是胰岛素初始治疗时的“短期目标” ，是“过渡期” 。在这个时期，除了心理上接受糖尿病、接受胰岛素之外，还要学习糖尿病尤其是胰岛素使用的更多知识。我们要在不发生低血糖、相对宽松的血糖范围内，寻找饮食、运动、血糖与胰岛素剂量之间的关系，并掌握低血糖的预防、自我识别和处理。只有当我们具备了一定的知识，才考虑是否要将餐前血糖目标下调，如降低到5～7mmol/L 。
血糖控制，先降基础，再降餐后。这是业内共识，也是先后顺序。
经过一段时间的学习和摸索，如果没有发生低血糖，三餐前、睡前血糖都能维持到5～8mmol/L,其HbA1c大多能够降低到7～8% ，对于一些老糖或者有心血管疾病的糖友而言，已经是接近“达标”了。
随着科普知识的宣传和医学进展，人们对血糖控制的要求也越来越高。餐后血糖、血糖波动，都被提到非常重要的“档次” 。
我们可以把对三餐前、睡前等基础血糖的控制过程称为“粗调” ，其重点是在没有低血糖的前提下，让基础血糖相对平稳。而“细调”则是在基础血糖“良好”（餐前不低）的状态下，努力做到“餐后不高” ，血糖波动减少。
“粗调”常常是在规范饮食总量基础上、基于血糖情况下的药物调整，医生的“医疗行为”更为重要，包括药物品种的选择和剂量的调整；而“细调”虽然也可能有一些药物的改变（比如使用对餐后血糖更有益的药物，但绝对不是为了餐后血糖的达标，粗暴的增加餐前胰岛素的剂量），但更多的是研究饮食、运动等生活内容与胰岛素等药物作用曲线的匹配。比如饮食上可以考虑调整饮食结构、食物搭配，改变进餐顺序（先吃菜才吃主食等）、减慢进餐速度、分餐制等等。绝对不是简单的减少饮食的总量，否则就会出现体重下降和餐后良好而下餐前低血糖的“恶果” 。运动方面可微调运动的起始时间、持续时间、运动强度等。 “细调”的重点不是药物，而是在医生帮助下的生活方面的自我探索。
关于“细调”之方法，同样适用于低血糖零风险和低风险治疗策略的糖友。只是对低血糖高风险治疗策略的糖友，才提出“粗调”的阶段性时段的建议。 “细调”是为了血糖的更加完美，而“粗调”则可能是必须阶段，尤其是对于新糖友尤其是新用胰岛素的糖友。