五十二病方|国医大师任继学：从伏邪论治出血性中风经验( 二 )

祛除伏邪治疗出血性中风

任继学认为，出血性中风伏邪潜伏部位在脑髓。为何伏邪容易隐匿于脑髓而致出血性中风呢？这是因为五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养诸窍。脑为诸阳之会，五脏六腑之邪气也易随其经络气血而上至于脑，脑髓中血络屈曲，邪气因此而潜藏，表现为气机郁滞而化热化火，水行郁滞而为痰（饮），血行滞涩而为瘀。由于脑髓外有颅骨所护，内在之伏邪很难通过骨性屏障从肌肤（汗出）而解，邪伏部位不在于肺胃，故亦不能通过口鼻而出，从而导致热（火）、痰、瘀久伏脑髓脉络，待时络破血溢而病作。
邪之出路不外以下五个方面：或从汗（皮肤）而解，或从大便而排，或从小便而泄，或从口鼻而出，女性多一条从月事而下的途径。任继学认为，出血性中风急性期应以通为用，发病3～7天内，伏邪较盛，只有猛峻之药方能急祛之。对于发病3天内的患者，以刘完素《素问病机气宜保命集》三化汤（大黄10g，枳实15g，厚朴15g，羌活10g）加生蒲黄15g，桃仁10g，煨皂角5g，水煎口服，取大便利，目的是导热（火）、痰、瘀邪由大肠便而出，见利停用后以抵当汤接续治疗15天，继续用补阳还五汤减黄芪加生蒲黄等化瘀之品，服用2周。对于烦躁不安、神昏等，同样注重化瘀、泻热、化痰以祛邪的思路。现代实验研究亦证实，抵当汤及其成分对脑出血大鼠脑组织有保护作用。
五十二病方|国医大师任继学：从伏邪论治出血性中风经验

文章插图
▲大黄

【 五十二病方|国医大师任继学：从伏邪论治出血性中风经验】典型病例

患者，男，56岁，2005年9月16日诊：诉突发剧烈头痛，右侧肢体活动不利18h。患者发病前与人争吵后出现上述症状，头部CT示：右侧基底节区出血，出血量约30ml，神志模糊，头痛，右侧肢体活动不利，言语不能，躁动不安，鼻饲饮食，小便失禁，色黄，大便秘结。既往高血压病史3年，烟酒史20年，血压220/150mmHg。神经系统阳性体征：意识模糊，对答不能，右侧肢体肌力1级、肌张力减低，右侧腱反射减弱。舌质暗红、有瘀斑、苔黄厚腻，脉弦滑。
诊断：（血瘀痰热腑实型）出血性中风，中脏腑。
治则：破血化瘀，泻热醒神，通腹泻浊。
方药：三化汤加减。药用大黄10g，枳实15g，厚朴15g，羌活10g，生蒲黄15g，桃仁10g，煨皂角5g。1剂，每2小时1剂，水煎鼻饲。3.5小时后，患者大便1次。
更换处方：烫水蛭5g，虻虫5g，桃仁10g，大黄3g。2剂，水煎每6小时鼻饲1次。醒脑静注射液20ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次。
9月18日二诊：神志渐清，头痛明显减轻，右侧肢体活动不利，可进行言语交流，躁动明显减轻，鼻饲饮食，眠可，小便色黄，大便偏干，每日1行。余查体同前。舌体瘀斑，苔黄厚而干，脉弦滑有力。方药：烫水蛭5g，虻虫5g，桃仁10g，酒大黄3g，玳瑁3g，豨莶草20g，酒川芎10g，胆南星3g，炒莱菔子20g，瓜蒌30g，黄芩15g。5剂，水煎服，每日3次。继续配合醒脑静注射液静脉滴注。
按：火热之邪伤人最速，气郁化热（火），气血逆乱，邪气积聚导致炼津为痰，或气机不顺而为风，夹痰上犯，或阻滞气机，血行不畅而为瘀。《素问·至真要大论》曰：“怒则气上。”本案患者大怒之后，导致气血上攻，肝火暴亢，夹痰上蒙清窍，故神志模糊、头痛、躁动不安；气血逆乱，血瘀凝滞脑脉，故肢体活动不利，言语不能。膀胱失于元神固摄，故小便失禁；小便色黄、大便秘结均为火热亢盛之象。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”初诊之时，痰、热、瘀邪犯乱于内，魄门失职，故给予破血化瘀、泻热醒神、通腹泻浊之法，投以三化汤加减。三化汤可轻下热结、除满消痞，方中生蒲黄、桃仁主以化瘀，兼以通腑；煨皂角开窍祛痰，散结通便。服药3.5小时后，腑气见通，但伏邪难以速去，故每6小时鼻饲1次抵当汤，以破血化瘀、泻热醒神。