DRG 下的肺癌管理（下）——医改中靶向治疗的临床可及性 *仅供医学专业人士阅读参考前

*仅供医学专业人士阅读参考
前言
近年来肺癌的医疗费用不断增长，其中非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗费用增长较为显著，远超全年全国居民人均可支配收入。奥希替尼是大部分晚期或转移性NSCLC的优选靶向治疗药物。本文根据当前医保政策，讨论DRG医疗支付改革过程中，如何保障奥希替尼的临床可及性，为DRG下的的肺癌管理提供参考。
非小细胞肺癌的医疗负担不断加重
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中NSCLC约占80%~85%[1] 。中国肺癌患者年人均直接医疗费用为55295～77431元，药费在住院费中的占比最大（35.9%～68.4%），以靶向药物治疗费用为主[2] 。 NSCLC的治疗已成为肺癌治疗的首要经济负担，消耗大量的医疗资源。

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>>>>奥希替尼是EGFR突变阳性晚期或转移性NSCLC的优选靶向药物。
临床上超50%的非小细胞肺癌患者确诊时已属晚期[2] 。 EGFR突变是晚期NSCLC基因突变患者最常见的类型，且在非小细胞肺癌的发生发展中起重要作用[3] 。对于EGFR基因突变的患者，使用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）是标准一线治疗方案，如吉非替尼、埃克替尼等。但是，一代EGFR-TKIs治疗9-13个月后，肿瘤会发生进展[4] 。
奥希替尼是第三代EGFR-TKIs ，对EGFR敏感突变和T790M耐药突变均有很好的选择性抑制作用。根据ESMO（欧洲肿瘤内科学会）会议公布的奥希替尼总生存期数据[5]：一线使用奥希替尼患者的总生存期长于使用一代EFRG-TKIs的患者。
【DRG 下的肺癌管理（下）——医改中靶向治疗的临床可及性】在晚期或转移性EGFR阳性NSCLC患者中，相比一代EGFR-TKIs ，奥希替尼的中位无进展生存时间延长了8.7个月，且>=3级不良反应的发生比例明显降低。因此对于EGFR阳性突变的患者，一线治疗方案优先考虑奥希替尼能带来良好的生存获益。

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奥希替尼的医保政策
2018年10月，国家医保局正式宣布奥希替尼（奥希替尼）正式纳入乙类医保药品目录，且价格降幅达70% 。奥希替尼进入医保药品目录后，一盒（80mg*30粒）售价为1.5万元左右[6] ，以城镇职工基本医疗保险的参保人员为例，报销比例通常为50%～80%左右，即T790M阳性患者的个人支付费用为3000元～7500元。奥希替尼被纳入医保目录不仅保障晚期MSCLC患者的用药需求，而且大大减轻患者的经济负担。
随着DRG支付方式改革的推进，在新的医保政策下，探索如何保障奥希替尼的临床可及性，有利于晚期非小细胞肺癌患者的诊疗与管理。
如何保障奥希替尼的临床可及性？
（一）保障晚期非小细胞肺癌DRG付费标准
DRG医疗支付改革的策略是对每一病组确定统一的医保支付标准，医疗保险方在该标准内进行医疗支付，超出的部分由医院承担。医院为使晚期非小细胞肺癌所在病组结余不超支，可能在一线治疗时倾向于选择价格较低一代EGFR-TKIs ，影响晚期非小细胞肺癌患者的生存时间和生存质量。因此各地区医院在进行晚期非小细胞肺癌DRG付费标准测算时，需保障该病组的权重，提高该组医保支付标准，以提高奥希替尼的临床可及性。同时利用DRG策略降低其他技术难度较低病组的医保支付标准，在保证医疗质量的前提下，实现控制费用的目标。
（二）完善晚期非小细胞肺癌的临床处置规范
临床上许多医生纠结“EGFR敏感突变阳性患者该如何选择一线治疗方案，先用一代药，还是直接选用三代药？”2019年，国家药品监督管理局（NMPA）已批准奥希替尼用于EGFR阳性突变非小细胞肺癌的一线治疗。最新的NCCNNSCLC指南（2019年第三版）[7]也指出， EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的一线治疗有五种药物可以选择，包括奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及达可替尼，其中奥希替尼是EGFR阳性突变患者一线治疗的一级推荐。综合以上，医院在制定非小细胞肺癌DRG病组临床处置规范时，应参考最新NSCLC指南，将奥希替尼作为EGFR突变晚期或转移性NSCLC靶向治疗的优先药物。