大脑|“腔隙性脑梗死”这个临床诊断，可以慢慢作古了( 二 ) 血管|诊断|大小|病变|研究|直径

另外，在梗死直径＜15mm的患者中， 70%为dSVD ， 28%为大血管病变。
作者结论是，大脑中动脉病变（MCAD）与小血管病变（SVD）之间，梗死灶大小和临床特征没有差异；因此，依据梗死灶大小区分腔梗，不甚合理。

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图2 大脑中动脉供血区深部梗死，依据病因分型，比较梗死灶大小。 MCAD：大脑中动脉病变， SVD：小血管病变， CE：心源性栓塞， ICAD：颈内动脉病变
作者进而提出假设， MCAD与SVD梗死灶没有差异的原因，在于他们都是深穿支动脉病变，不同之处在于面积较大梗死是由于穿支动脉的解剖变异所致（图3）。

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图3 豆纹动脉解剖变异假说
七年后， 2014年Kim团队在STROKE杂志再次发表研究，借助高分辨率MRI ，直接评价腔梗病灶与血管关系[3] 。有意思的是，文章通篇未提腔梗概念，而以“单个皮层下梗死（single subcortical infarction）”替代。
在此篇研究里，作者将图3中发自大脑中动脉的血管定义为穿支动脉干(stem) ，再将其下一级血管定义为穿支动脉分支（branch）。结果显示，单条穿支动脉堵塞，如果没有分支，梗死直径约7.1mm（图4A）；穿支动脉发出2条分支，主干堵塞导致梗死灶大小约16.2mm（图4B）；穿支动脉分支越多，梗死灶越大（图4C）。

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图4 上层示梗死病灶大小；中层示高分辨率MRI展示的穿支动脉分支（黑箭头）；C示病变穿支动脉解剖变异
如果只根据梗死灶大小来判定，将A和B类梗死称之为腔梗，而C类梗死不称为腔梗，显然是不合理的，因为A、B与C均属于穿支动脉堵塞。据此，作者证实了他们七年前提出的穿支动脉解剖变异学说，也说明采用梗死灶大小诊断腔梗是不合理的。整整七年， Kim团队锲而不舍的研究精神确实值得学习，此处应有掌声。
腔梗、病因分型与疾病命名
前文有所述及，小血管病变属于排除性诊断，首先应当排除大动脉型和心源性栓塞。由此可见，腔梗的病因不一定是小血管病变，大动脉病病变或心源性栓塞亦可导致“腔隙性”病灶；小血管病变也未必就是腔梗，也可导致面积较大的梗死。
2007年韩国Heo团队依据治疗手段和发病机制，提出新的缺血性卒中亚型，将此前的小血管病变（SVD），命名为小动脉疾病（SAD）[2] 。
中国的脑血管病先锋们也意识到该问题，在2011年发表的中国版本缺血性卒中亚型（CISS）中，将小血管病变（SVD），改写为穿支动脉病变（PAD）[4]（图5）。

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图5
2017年发表的《中国脑血管疾病分类2015》中， “腔隙性脑梗死”已被“小动脉闭塞性脑梗死”取代，并附修订说明：小动脉闭塞性脑梗死主要表现为脑部小动脉玻璃样变等所致的腔隙性脑梗死[5] 。表明，虽然小动脉闭塞性脑梗死多表现为“腔隙性” ，但“腔隙性”梗死未必都是“小动脉闭塞性” ，两者概念不可等价替代。
教科书上的名称也在悄悄改变，第七版神经病学和八年制第二版神经病学均称为腔隙性梗死，而八年制第三版神经病学已改变为小动脉闭塞性脑梗死（图6）。虽然小动脉闭塞性梗死与穿支动脉病变名称上仍有待商榷，但专家们都已在变，你准备好了吗？