肾病综合征|中医治疗原发性肾病综合征（一）蛋白尿|黄芪|鲤鱼|用药指南

【肾病综合征|中医治疗原发性肾病综合征（一）】
原发性肾病综合征为临床常见疑难病，其病程迁延，呈进行性发展，部分患者逐渐发展为肾功能衰竭。西医一般使用激素及免疫抑制剂治疗，但副作用较大。中医药治疗该病有一定优势，可以协同提高疗效，并有助于顺利撤减激素，减轻激素的副作用。
聂莉芳教授治疗肾病综合征的思路可以总结为“能中不西；减撤激素，加用中药；先治水肿，后治蛋白尿” 。 “先治水肿，后治蛋白尿”是指肾病综合征患者以水肿、大量蛋白尿为主要临床表现，水肿症状突出者，暂不考虑其蛋白尿水平，而以治疗水肿为先。
1、先治水肿，后治蛋白尿
1.1 调理脾胃：(1)临床以恶心、呕吐为突出表现者，主要病机为胃失和降，结合病性之寒热选用相应的方药。恶心、呕吐兼见乏力，纳差，口淡不渴，不喜饮或喜热饮，舌淡胖润、边有齿痕、苔白腻者，辨证为寒湿中阻，治以健脾化湿、降逆止呕、利水消肿，常选用香砂六君子汤合五皮饮或五苓散，可加生姜且重用生姜至20～30 g以加强和胃降逆止呕之力。恶心、呕吐兼见口苦口黏，舌红、苔黄厚腻者，辨证为湿热中阻，治以清化湿热、和胃止呕、利水消肿，常选用苏叶黄连汤、黄连温胆汤合五皮饮，此时黄连量不宜过大，一般不超过10 g ，以防苦寒败胃。 (2) 临床以便溏、腹泻为突出表现，饮食稍有不慎即腹泻频作，常兼见神疲乏力，纳差，舌淡、苔白腻者，辨证为脾虚湿盛、脾不升清，治以健脾运湿、升清止泻，常选用参苓白术散去甘草加生黄芪20～30 g ，车前子20～30 g 。临证中有少数患者服用该方后水泻更为频繁，仔细详问具体病情，患者多有水泻后水肿减轻，全身轻快之感，此即《伤寒论》所述“此脾家实，腐秽当去故也” ，可加干姜6～10 g进一步温中祛湿实脾。
1.2 活血利水：现代医学认为，肾病综合征易并发高凝状态，尤其肾脏穿刺病理改变为膜性肾病者，更容易出现血栓、栓塞并发症，这也为活血利水法的应用提供了依据。辨证为脾虚血瘀水停，治宜活血利水，常选用当归芍药散加减，可加生黄芪益气以活血，泽兰易泽泻，并加丹参、川牛膝、怀牛膝以加强活血利水之功。
1.3 补脾益肾：对临床水肿不突出，或水肿消退后，以蛋白尿为主要临床表现的患者，选参芪地黄汤补益脾肾气阴，以复脾升清、肾藏精之功能。拟方时以生地黄易熟地黄，以防滋腻碍胃；加水陆二仙丹之芡实、金樱子健脾补肾涩精；兼有纳差者，加鸡内金健胃消食兼以涩精固精；兼有尿频者，加桑螵蛸缩尿兼以补肾固精。
2、加用中药，减撤激素
对于就诊前已应用激素的患者，聂师主张在缓慢规律减撤激素的基础上加用中药，以减轻激素的副作用，同时增加疗效。在大剂量激素应用阶段，患者若以颜面潮红，面部及胸背部痤疮，口干、燥热为主要表现，辨证为阴虚兼有热毒，常选方知芩地黄汤合五味消毒饮滋阴清热，散结解毒；兼有乏力者，常加太子参、生黄芪，但生黄芪量不宜大，以防气有余便是火，以助热伤阴；兼有齿龈肿痛、口疮者，常合玉女煎引热下行、滋阴降火。在激素减撤阶段，若患者以乏力，腰酸，口干，畏寒或手足心热，便溏或便干为临床表现，辨证为气阴两虚，常选方参芪地黄汤加减气阴双补；畏寒明显者，常加巴戟天、菟丝子等温而不燥之品；手足心热，汗出多者，常加二至丸之女贞子、旱莲草及浮小麦滋阴敛汗。在激素减撤阶段，若患者以乏力、畏寒、腰部冷痛、夜尿频数为临床表现，辨证为肾气虚，常选方济生肾气丸阴阳互求以补肾气。