糖尿病与感染( 二 )

近几年来，糖尿病合并肺部真菌感染日渐增多，且进展快，病死率高，越来约受到重视，需提高警惕，加以鉴别。常见致病菌为白色念珠菌、曲霉菌等，而球孢子菌是糖尿病酮症酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病菌。
二、泌尿系统
尿路感染仅次于肺部感染，女性多于男性，前者为19%，后者为2%，这与女性尿道短有关。包括尿道炎，膀胱炎，前列腺炎和肾盂肾炎，并以膀胱炎和肾盂肾炎为最常见。常见致病菌多为大肠杆菌，约占50-70%，这主要因为糖尿病患者尿中糖的含量高，而葡萄糖是革兰氏阴性杆菌的主要营养物质。此外可见葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等。近年随着广谱抗生素的广泛应用，霉菌的检出率较高，多为白色念珠菌感染，其次为隐球菌、光滑球拟酵母菌及毛霉菌等。糖尿病并发泌尿系感染的临床表现常不典型，而感染不易控制，如不及时处理，常可发展成败血症。如发生肾乳头坏死，常导致肾功能损害，病死率高。因此临床上出现尿频、尿急、甚至发热、腰痛者，应作详细检查包括尿常规、中段尿培养、血培养以及泌尿系B超。
三、皮肤粘膜软组织
由于糖尿病的微血管病变和神经系统病变，易引起皮肤，粘膜的损伤，而造成不易愈合的感染，皮肤化脓感染包括毛囊炎、疖、痈等，偶见丹毒。糖尿病患者的疖肿常此起彼复，经久不愈，病原菌多为金黄色葡萄球感染。其次为坏死蜂窝织炎，常见的有溶血性球菌、金黄色葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等。发病猛、进展快，炎症不易局限，没有包壁，易向四周扩散，与正常组织无明显分界。此外，感染还可累及皮下组织及筋膜形成坏死性筋膜炎、常有溶血性链球菌、厌氧菌和大肠杆菌引起，多在外伤后发生。
糖尿病合并坏疽是常见而严重的并发症。开始常表现为化脓性感染，处理不当，可发展为化脓性坏疽性坏死，易由干性坏疽变为湿性坏疽，可导致败血症而危及生命，病死率超过16% 。
此外，还可见皮肤的真菌感染，包括皮肤癣菌病和皮肤黏膜念珠菌，如外阴炎、龟头炎、甲沟炎、会阴部瘙痒、阴道炎和口角炎等。
四、其它系统感染
此外、口腔、耳鼻喉，可合并感染，如牙龈炎、牙周炎等；鼻炎、鼻窦炎；甚至可见于外科疾病，如胆囊炎、阑尾炎，肝胆系统胆系统感染，以及术后感染，败血病等。
第三节 糖尿病合并感染的治疗
糖尿病并发感染应及时发现和治疗，即便轻微的感染亦不可忽视。控制糖尿病合并感染需根据糖尿病病情，感染的部位和严重程度，以及病原微生物的种类，制定个性化的治疗方案，并根据疗效及时调整。
一、严格控制高血糖
糖尿病并发感染的治疗首要的是降血糖，将血糖控制在理想水平是治疗的关键。因为高血糖不但是各种并发症的重要原因，而且还是免疫功能降低的重要因素。合并感染时机体处于应激状态，血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等致高血糖因子增高，反过来使血糖升高，使感染更难控制。对感染较严重者，应及时停用口服降糖药，改为多次胰岛素皮下注射，有条件时可用胰岛素泵持续皮下输注。血糖较高时（大于11.9mmol/l）也可先静滴胰岛素。如没有特殊禁忌，可考虑加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂增强胰岛素的疗效。
二、选择合适的抗生素，有效控制感染
感染一旦确定，应尽早做痰、尿、血、脓的涂片检查，培养及药敏试验。选择最佳的抗生素治疗。抗生素治疗可以联合为主，足量足疗程。
1．肺部感染：药敏未出前常为经验性用药，兼顾阳性球菌和阴性杆菌。如肺炎链球菌、金葡菌等。可首选青霉素G、头孢唑林钠、头孢美唑，联用一种氨基糖甙类如丁胺卡哪霉素或硫酸奈替米星；亦可选用二三代头孢菌素，如头孢唑肟或头孢曲松。而对青霉素过敏可换用红霉素或阿奇霉素。如MRSA则需换用万古霉素。如系大肠杆菌、肺炎克雷伯、绿脓杆菌等阴性杆菌感染则考虑选用氧哌嗪青霉素，头孢他定或加酶抑制剂如舒普深等；如系白色念珠菌感染可选用氟康唑，而曲霉菌感染首选II型霉素B、。