从脑小血管病变来看高血压诊断界值的下调

·在中国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%一50% ，而脑出血占所有类型脑卒中的25% ，显著高于西方国家。最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压。其中，高血压的相关性最为明显。因此，控制血压，在脑小血管病的治疗中极其重要。

文章图片
2022年11月13日，首部《中国高血压临床实践指南》发布。该指南针对高血压领域相关诊疗问题，给出了较为详细、全面的推荐意见。其中，关于高血压诊断界值的调整，更是一石激起千层浪，迅速攻陷了各大医疗版块头版头条，更是在周末的晚上，占据了朋友圈的半壁江山。笔者读来，发现它绝对不止于“高血压” 。
高血压诊断界值下调势必会扩大患者人群
新版指南推荐将我国成人高血压的诊断界值由收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg下调至收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg（IB）。至此， 140/90mmHg的标准在中国成为历史。
事实上，早在2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南就已经将高血压标准降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg 。中国用了五年的时间，在充分的国际和国内循证医学证据支持下，将高血压诊断标准与国际接轨。
与高血压诊界值降低相对的是，高血压患者数量势必会有显著增长。根据中国医科大学附属第一医院此前结合中国健康与营养调查（CHNS）的2011年数据，依据130/80mmHg标准估测中国成人高血压患者达6.13亿[1] ，而符合140/90mmHg标准的人数仅为2.68亿，增加了近3亿。而这部分人群，除了是新增患者以外，更是潜在的获益人群，具体获益点我们接着往下看。
【从脑小血管病变来看高血压诊断界值的下调】提早关注血压可降低脑血管病的发病风险
高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，长期的高血压也会引起多种心脑血管事件的发生。近年来，中青年卒中（18-50岁）的发病率正在逐渐增加，由于这类患者的预期寿命较长，致残率也较高，不管是对个人还是社会都会产生巨大的负担，而高血压正是脑卒中的重要危险因素。
在《指南》线上发布会上，制订组专家就表示， “血压水平在130—139／80—89mmHg的人群多为中青年” 。就此，我们不难推测，下降诊断标准不仅体现了“防线前移、加强初始预防”的理念，还可以督促那些长期认为自己处于“正常高值”的中青年们提早关注血压，及时追踪监测，预防疾病发生。
除了一级预防作用，降压治疗在脑卒中的二级预防中也有举足轻重的作用，不过目前对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者降压目标管理仍存在一些争议。一般来说，如患者能耐受，我们推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下(IB)；但是对于由颅内大动脉狭窄(70%—99%)导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(IIB) 。最重要的是，降压药物的种类和剂量以及降压目标值需个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(IIB) ，具体细节可以进一步咨询医生。
这边笔者想和大家再多聊一点脑小血管病。脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。临床表现差异很大，急性发作可表现为脑卒中（包括脑梗死、脑出血），慢性进展患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍，甚至大小便异常。