管理|助力医保高质量发展菁英汇 | 把医保政策内化为医院制度改革|科室|病案|发展|临床|北京

当前，我国已建立起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。医保改革持续深化，政策红利不断释放。这对公立医院而言，既是发展机遇，也意味着压力和挑战。如何通过医院的精细化管理，让患者就医和医保结算流程更加便捷、顺畅，让有限的医保资金发挥出更大的健康效益？怎样转变管理思路，借医保改革的东风实现医院高质量发展？
回答好这些问题，需要政策层面的谋划，更需要落地和执行层面的智慧与魄力。日前，《健康报》开设“助力医保高质量发展菁英汇”专栏，邀请公立医院管理者分享医保精细化管理方面的经验和思考，以期为读者带来启示。
本期
嘉宾
首都医科大学附属北京友谊医院副院长李昕
首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任魏俊丽
首都医科大学附属北京友谊医院是新中国成立后，由党和政府建立的第一所大型综合性医院。医院综合优势明显，专业特色突出，吸引了大量北京市医保患者和外地医保患者前来就诊，医保收入逐渐成为医院最主要的收入来源。 2011年，北京友谊医院启动DRG（疾病诊断相关分组付费）支付制度改革试点，历经10年改革磨合，至今已将DRG的政策要求和改革精神内化于医院日常管理之中。

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优化支撑创新管理
医院要适应DRG医保支付方式改革新形势，就须将DRG各项政策要求转化为医保管理、临床服务、绩效考核等各个环节上的具体管理制度。
在改革初期，医院结合当时工作实际，由院领导与科室主任签订“付费制度改革责任书” 。随着改革的推进，责任书逐步细化为医疗、病案、医保、财务、绩效等管理部门的日常质量规范和管理规范，形成了《病案首页信息管理制度》《主诊医师负责制工作方案》《医保付费制度改革相关管理规定》《医保付费制度改革专管员管理制度》等。
借助改革契机，医院以DRG作为衡量医疗质量和医疗费用的标尺，把诊疗能力（MDC 组覆盖率）、治疗难度（CMI值）、工作效率（时间消耗指数）、费用消耗（费用消耗指数）、医疗安全（低风险死亡率）等5个维度的指标融入日常医疗质量管理中。医院以临床路径为抓手，规范医疗行为，落实主诊医师责任制，强化核心制度落实；加强流程再造，整合和优化手术平台、重症监护平台、日间住院平台、内镜平台、影像平台、检验平台等公共平台建设，在严格把控医疗质量的基础上，提高医疗效率。
医院在改革过程中充分认识到，病案人员业务水平和职业素质对DRG分组及医保付费有重要影响。为此，医院加强病案编目人员的培养和管理，要求持证上岗，并组织定期考核、学习交流。在日常管理过程中，病案编目人员通过定期深入科室与临床医务人员培训座谈、制作临床诊断口袋书、微信群即时互动、编码员与科室一对一“结对子”等方式，指导科室科学诊断，保障DRG分组的正确。
为了减少人为选择对入组的干扰，同时满足患者出院3日结算的要求，医院对病案回收、编码、结算等流程进行了一系列的优化。目前，医院已实现病案 24小时回收、48小时编码、72小时生成病案文件并结算。因这一管理创新效果突出，北京友谊医院受北京市医保中心邀请，与全市各区医保中心进行了专题经验交流。
DRG不仅具有医保支付管理功能，同时也是医院管理的有效工具。北京友谊医院以综合目标管理体系为抓手，充分利用DRG中的医疗质量和费用管理的指标，借助 CMI、例均费用、重复住院率、平均住院日等指标，对临床诊治能力、医疗质量、医疗效率等进行综合考评，实现医院“强学科、提质增效”的目标。