管理|助力医保高质量发展菁英汇 | 把医保政策内化为医院制度( 二 ) 改革|科室|病案|发展|临床|北京

医保部门要当好“桥梁”
推进DRG改革的过程，也是职能部门与临床科室不断碰撞与磨合的过程。在这个过程中，医保办应充分发挥“桥梁”作用。
一方面，医院医保部门对各科室进行成本结构分析，并在此基础上深入科室，与科室负责人、医护人员深度访谈，了解科室成本管理存在的问题。通过访谈我们发现，造成科室成本结构不合理的原因复杂，不能完全归结为医疗服务行为的问题。如，有些情况是医保改革新政与现行机制“不兼容”造成的；有些揭示出医疗管理或者绩效管理中存在的积弊；还有一些科室，如重症监护科，其本身的收治病种结构决定其成本管控难度极大，而对于北京友谊医院这样的综合性医院来讲，这些科室又在全院的医疗救治任务中承担着必不可少的支撑作用……
每当这时，医保办就要做好临床科室与职能科室之间的“桥梁” ，把临床上的困惑反馈给相关职能部门，并积极参与管理制度的完善。
另一方面，医院医保部门要通过深入科室进行访谈和调研，让临床医务人员有机会参与到DRG改革进程中。
让医务人员参与改革，重点不在于让他们了解每一个诊断和治疗值多少分、折合多少钱，而是让他们充分发挥专业优势，提高临床科室的效率和价值。比如，临床医生从专业的角度出发，可能会对DRG分组提出不同意见，这时医保办会支持他们提交证据，进而向医保部门提出更为合理的建议。
思考
追求医保收支整体平衡
DRG改革是通过结果（医保支付）管理，倒逼医院强化过程（医疗服务行为）管理，加强成本核算和管控。因此， DRG改革在客观上有利于提高医院的精细化管理水平，有利于推动公立医院高质量发展。但对于以DRG支付结果为依据进行院内医疗资源配置，为了提高医保收支结余而压缩“亏本”的部门，以实现经济效益最大化的做法，至少从北京友谊医院的具体实际来看并不现实。
“综合”是北京友谊医院最大的特点。医院的立院之本是为居民提供最广泛的医疗服务，满足群众的基本医疗需求。因此医院的资源配置始终坚持以群众健康的“刚需”为导向。在此基础上，医院加强成本管控，规范医疗行为，目标是实现DRG支付下医院整体收支平衡，而非医保结余的最大化。如果医院在能力所及的范围内，对群众合理的健康需求视而不见，显然不符合公立医院公益性要求，也与医保改革“以人民健康为中心”的精神背道而驰。
文：首都医科大学附属北京友谊医院副院长李昕
首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任魏俊丽
【管理|助力医保高质量发展菁英汇 | 把医保政策内化为医院制度】编辑：姜天一
审核：韩璐
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