剂量|北京百康中医院：是药三分毒？从 “效”与“毒” 谈中医药用量( 二 ) 用量|疾病|方药|施量|临床|李望

北京百康中医院创始人李望认为，临床医师应秉承唯 “效” 的前提下，力求对疾病进行辨证且精准，从病、势、证、症、方、药、人等方面出发，综合各种因素，选择中药最佳用量，即 “以效择量” 。
02 以毒限量
古代医家早已认识到中药毒性的重要性，如《黄帝内经》云: “必齐毒药攻其中”; 《神农本草经》把中药分为上、中、下品，其上品是可久服补虚、毒性较小者，下品是副作用较大、不可久服者; 《类经》云: “药以治病，以毒为能，所谓毒者，因气味之偏也， ……大凡可避邪安正者，均可成为毒药，故曰毒药攻邪也”；《诸病源候论》云：“凡药云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人” 。中药的毒性有广义之 “毒” 及狭义之 “毒”之分。
中药之 “毒”指药物总称、偏性、对人体造成损害以及其烈性程度，即广义之“毒” ，其中中药对人体造成损害，即狭义之“毒” 。《药典》中有大毒、有毒、小毒中药共 83味，皆可对人体产生毒副作用，即指狭义之 “毒” 。
广义之毒或狭义之毒与中药配伍、剂型、用量等有着密切关系，其中用量是其关键因素之一。治疗疾病过程中，如未有配伍佐制其毒性，或使用散剂，或未经过煎煮或炮制，或错误的服用方法，或方药超量使用，均可能产生毒性。
无论使用中药还是西药，都要考虑其安全性问题， “‘是药三分毒’并不是无稽之谈，我们应该正确认识中药，合理使用。 ”
超量使用中药的原因可概括为：疑难危重疾病所需，因人、因时、因地制宜，中药材质量下降，煎煮质量下降，人为因素等。
因此，无论是无毒中药还是有毒中药，无相应中药佐制，炮制、煎煮方法不正确，不合适的剂型，以及超量使用均可能会引起毒副作用。北京百康中医院创始人李望认为有必要对其用量进行合理化限制，服药不宜过量、时间不宜过长，且可通过配伍、炮制、煎煮等以 “减毒存效”“减毒增效” ，保证用药安全。
03 效毒权衡
方药疗效和毒性是影响用量的关键因素，三者密不可分。临床用药应遵循安全性与有效性的统一与平衡，在安全范围内寻找最佳有效用量。
北京百康中医院创始人李望认为，中药安全性的关键不在于自身是否有毒性，而在于临床能否合理应用。 “很多毒性药，通过炮制，通过复方配伍和辨证论治，只要应用得当，就能在临床上起到很好的治疗作用。 ”
李望指出，中药其实是可以通过药材炮制和配伍最大限度地增加疗效和降低毒性的。 “事实上有毒药物很少被单独使用，中成药基本都是复方制剂，并掌握中病即止原则。在适当时机停止用药，一般达不到人体中毒的积蓄量。 ”
合理配伍可以佐制毒性。当单味药未达到临床疗效时，一旦超过安全用量，可以通过配伍功效相同或者相近中药来避免超量导致的毒副作用，如降血糖之黄连可以配伍知母、黄柏、天花粉、桑枝、桑叶等；针对某一疾病、症状有确切疗效的有毒中药，通过配伍制约其毒性，即 “七情”中的相畏、相杀，如半夏配伍生姜，可以降低半夏毒性，黄连配伍生姜、干姜、炮姜，可以减弱黄连苦寒之性对脾胃的损伤。
精准的 “随证施量”策略可以降低毒性。临床医生在治疗疾病过程中应 “以症为靶、以证为基、以病为参” ，针对症、证、病选择中药的最佳用量，平衡量、效、毒之间的关系。仝小林院士团队通过以文献研究为基础的综合逻辑考证法确定了经方本原剂量 1 两折合 13.8 g ，结合基础研究、临床试验、煎煮研究等多学科技术方法，并经过专家共识得到经方 1 两在预防用药、慢病调理时，可折合 1～3 g ，治疗一般疾病时可折合 3～6 g ，治疗急危重症可折合 6～9 g ，即慢病调理方药用量较小，疗效与安全性并重，急危重症方药用量较大，取 “重剂起沉疴”之意，但中病即止，以防超量久服产生毒副作用。