肾盏|PCNL为何会发生严重并发症及对策?( 三 ) 甘草酸苷片|烟酸缓释片|枇杷露

（2）在 PCNL 的不同阶段，有几项因素可能会导致出血。包括通道扩张和结石碎裂和取出。出血也可能作为延迟的术后事件发生。现在已经确定通道（以及通路鞘）的大小对 PCNL 期间的出血风险有显着影响。 18F 或更小的扩张鞘出血风险较 24-26F 扩张鞘减少四倍。相反，当管道大小从 24-26F 增加到 30F 以上时，风险几乎增加了三倍。这项研究还认为球囊扩张器，与 Alken 扩张器相比，增加了出血风险。无论导管大小或扩张类型如何，过度扩张是 PCNL 这一阶段出血的关键原因之一。虽然这项研究的结果强调了使用较小的管道来最大限度地减少出血的重要性，但管道大小的选择通常由其他因素决定，包括结石大小、肾盏解剖结构、微型器械的可用性以及每个外科医生在过去所采用的方法。一段时间。根据个人经验建议，微型化PCNL（<18F）最适合小于2cm及更大的结石；在大多数情况下，即使是鹿角也可以使用 24F 大小的扩张鞘进行管理。通道大小与出血的关系：
（3）当试图将通道鞘进入充满结石的肾盏时，可能无法立即进至肾盏内。因此，操作者必须用力撬动通道鞘，以保证有好的角度进行碎石。这会导致肾实质出血。
（4）有时穿刺可能会损伤肾盏颈周围的节段动脉或血管，这对控制出血更具挑战性（图 18.1c）。

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Fig. 18.1 肾脏通路：理想的穿刺与由于穿刺不理想导致的血管并发症。(a) 理想穿刺 (b) 深穿刺导致大血管损伤 (c) 穿刺肾盏颈导致血管损伤
（5）如果扩张“超过”了肾盏，可能会损伤对侧肾盏壁的薄壁组织，鞘与薄壁组织的急剧成角或剪切是肾盏壁的薄壁组织撕裂的重要的原因。最常见的原因是与肾盏主轴成锐角，此时，在通道鞘进入肾盏后立即急剧转动鞘管，这会引起很高的组织撕裂风险（图 18.2）。此外，这种角度扩张可能会导致进入肾盏方向的迷失，并且还存在因剪切而损坏镜体的风险。

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Fig. 18.2以锐角进入肾盏时需要额外的剪切，这可能会导致肾实质撕裂
（6）PCNL 期间出血的另一个原因是用力让通路鞘通过有一定的紧张力的肾盏颈，导致其周围血管撕裂。狭窄的肾盏颈在增强CT图像或逆行造影研究中很容易发现狭窄的肾盏颈，若遇盏颈狭窄时，应选择合适的鞘大小。
（7）使用过高的流体压力，为了在更好视觉下处理结石或结石碎片，也是粘膜出血的常见原因之一。EAU 指南建议 PCNL期间的冲洗压力低于 30 mmHg。碎石术应尽可能轻柔地进行，以免损伤肾盏内薄壁组织。
（8）PCNL发生轻度或中度出血时，可以的通过增加冲洗流量保持可见性和轻柔操作继续完成手术。通道鞘进一步进入肾盏系统后，可通过压迫效应达到止血。
（9）术中使用氨甲环酸可降低PCNL术后输血的发生率。然而，这并不是常规实践，而是仅限于出血过多的情况。
（10）如果出血过多和/或威胁到血流动力学稳定性，应放弃 PCNL。可以临时使用尺寸合适 (16–18F) 的 Foley 导管，将球囊外的尖端切掉，制成“零尖端”填塞管（图 18.1）。使用稀释造影剂在透视下给球囊充气，这样可以正确放置和球囊充分充气（图 18.2）。在绝大多数情况下，出血会随着气球填塞而止住。几天后（48-72 小时）可以使用具有视野更清晰的同一通道进行 PCNL。如果继续出血，应怀疑动脉损伤，并进行紧急选择性血管造影/栓塞术。

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