遇见ST段抬高+肌钙蛋白升高，竟不是心梗？ *仅供医学专业人士阅读参考真

*仅供医学专业人士阅读参考

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真相藏在这里......
用药小妙招
一个既往体健的青年男性因急性胸痛就诊，心电图显示多导联ST段抬高，肌钙蛋白轻度升高，急诊冠脉造影提示前降支临界病变，患者胸痛持续不缓解。
看到这儿，大家的第一反应是不是考虑患者急性心梗了呢？但本例最终病因却另有玄机。快来一探究竟！
病例资料
患者青年男性， 28岁。因“持续性胸痛2天，加重3小时”入院。患者既往体健。患者2天前出现胸痛，为持续性，疼痛与呼吸及体位有关，在平卧加重，站立时缓解。入院前6天接种某疫苗。查体无异常，心肺听诊无异常。
急诊查心电图示I、II、III、aVF、V2-6广泛ST段抬高（图1），
血常规：白细胞总数14.1*109/L ，中性粒细胞比率66.7% ，血红蛋白151g/L ， C-反应蛋白84.72mg/L 。
心肌标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.61ng/ml、肌钙蛋白I（cTnI）4.20ng/ml、肌红蛋白（Myo）＜30.0ng/ml 。
考虑急性心肌梗死可能，急诊冠脉造影，提示前降支中段临界病变，狭窄60% 。回旋支、右冠无明显狭窄（图2）。心脏超声示左室正常大小，前间隔运动减弱， LVEF58% ，心包无积液。患者术后仍有胸痛症状，复查心电图ST段无回落。
患者心电图有什么特别之处？和典型STEMI有哪些不同？

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图1：ST段广泛抬高，箭头示PR段压低。

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图2：冠脉造影示前降支临界病变
心电图分析，患者ST抬高较弥漫，非心肌梗死的节段性。患者胸前导联有PR段压低，见图1箭头，为心包炎较特异表现。且患者胸痛为典型胸膜性，与体位有关。患者冠脉造影示血管通畅，临界病变，难以解释持续性胸痛及ST段抬高，故可不考虑急性心肌梗死。
患者有肌钙蛋白升高，合并室壁运动异常，可诊断急性心包心肌炎。
治疗予非甾体抗炎药、秋水仙碱止痛及防止复发。考虑患者前降支临界病变，早发冠心病可以诊断，予抗血小板、调脂处理。患者后胸痛症状缓解，心肌标志物恢复正常。出院随访一般情况可，多次复查心脏超声心脏结构及功能正常，无心包积液。
讨论
依据《2015年欧洲心包疾病诊疗指南》，急性心包炎的诊断标准:
①心包性胸痛；
②心包摩擦音；
③心电图广泛ST段异常或PR段压低；
④心包渗液（新发或恶化）。
符合4项中2项即可诊断， 16-65岁的男性更易罹患此病。本例患者，青年男性，具备胸痛和典型心电图表现，故急性心包炎可以诊断。
心包炎的疼痛为仰卧时加重，坐起或前倾示好转。 PR段压低为急性心包炎的特异且常见表现。 Imazio等报道，心包摩擦音可见于?的心包炎患者，心包渗液可见于60%的患者。故依据诊断标准，本患者虽无心包摩擦音和心包渗液，但仍可以诊断急性心包炎。

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图3：典型心包炎心电图表现，可见PR段压低，引自NEnglJMed2004;351:2195-202.
本心包炎患者合并肌钙蛋白升高。
对于符合心包炎诊断标准患者，若心肌标志物升高，提示有心肌受累。
若不合并心肌功能障碍（心脏超声或心肌核磁证实），提示以心包炎为主，可诊断心肌心包炎（myopericarditis）。