不囤药物囤营养，让身体与细胞营养成为免疫力的前提保障( 二 )

在救治新冠肺炎患者临床工作中，要把维护患者良好营养状况作为一项工作常规，把营养干预作为一线治疗予以重视并落实。但是，营养干预应该选择适应证，并非所有的新冠肺炎患者都存在营养风险或营养不良，因此，专家建议对所有新冠肺炎患者要常规接受营养诊断，通过营养诊断找出需要营养干预的患者，实施精准营养干预。
方法

文章图片
按照五阶梯方法实施营养干预，膳食+营养教育、口服营养补充、管饲、补充性肠外营养及全胃肠外营养。
解读：对需要实施营养干预的患者，遵循3个优先的原则：饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先。营养不良患者首先选择膳食及营养教育，膳食不足时才选择人工营养；营养干预途径首先选择口服，口服不足时才选择管饲或静脉营养；人工营养方法首先选择肠内营养，肠内营养不足时才选择肠外营养。
能量

文章图片
根据疾病危重程度不同，推荐按照84~126kJ·kg-1·d-1供给。
解读：新冠肺炎患者的共同特征是发热与炎症。体温每升高1℃ ，人体能量消耗增加10% ，体温越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但是，由于各种各样的原因，如患者食欲不佳、医院膳食不合胃口、治疗性干扰，能量摄入不足是住院患者的普遍现象，满足目标需要量并非易事。
蛋白质

文章图片
患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0~2.0g·kg-1·d-1供给，提高支链氨基酸（BCAA）供给。
解读：病情越重、创伤越大，能量消耗越多，蛋白质丢失越多，两者相比，蛋白质需求更高。单纯能量达标，不能降低死亡率，能量与蛋白质双达标，才能降低死亡率。新冠肺炎患者尤其是重症患者，分解代谢更加严重，肌肉丢失更加显著，提高蛋白质供给是新冠肺炎患者尤其是重症患者营养治疗的重中之重。将每天的蛋白质总量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白质合成。
脂肪

文章图片
优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。
解读：新冠肺炎患者如果使用肠外营养，其中应该常规包含脂肪乳剂。由于炎症的作用，左旋肉碱的合成和活性减弱，长链脂肪酸进入线粒体困难，补充外源性左旋肉碱、优先使用中长链脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用，改善其他药物的毒副作用。
微量营养素

文章图片
常规补充多种维生素、矿物质。
解读：常规补充多种维生素、矿物质，特别是维生素B1、维生素C、硒、锌。剂量参照标准为正常人的推荐营养素摄入量值。近年来，大剂量维生素C在病毒感染、脓毒症及重症患者的作用受到重视。 1210例患者的荟萃分析显示，大剂量维生素C有可能成为脓毒症患者的标准干预，对病毒感染导致的急性呼吸窘迫综合征也有疗效。
监测

文章图片
密切观察不良反应，评估干预效果，动态调整干预方案，注意个体差异。
解读：营养干预作为一种基础干预手段，其疗效是应该评价的，也是可以评价的。营养干预是一种整体干预，其疗效也需要整体评价，不能仅仅限于传统的蛋白水平及体重，每周1~2次复查实验室参数、体重与体能。密切观察不良反应，及时处理。严重营养不良患者出院后应该定期到医院营养门诊或接受电话营养随访，至少每3个月1次。