基因&用药 ‖ 晚期胃癌免疫治疗全程优化管理( 二 ) _健康小知识

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免疫联合化疗作为重要的选择手段已经在国内外开展了众多的临床试验，目前正在进行中，如果顺利的话，在未来的3~5年内可能会出来相关结果，到时也很可能会改变现有的临床实践。

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以上介绍了局部进展的病人有可能通过免疫治疗达到治愈，那么对于晚期的病人能否通过免疫治疗治愈呢？晚期病人的分期一定是一成不变的吗？在这方面今年CSCO中沈琳教授分享了一些案例供大家参考。
?这是一个胃窦癌的58岁男性患者，腹膜转移，侵犯胰腺和肝脏，分期为T4b ，但是患者为dMMR、MSI-H ，在先前的化疗中效果极差，于是给予患者纳武利尤单抗和伊匹木单抗治疗后，再进行手术后达到了pCR ，成为了可治愈的病人。

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?这是一个cT4aN3M1胃癌患者，阅片可见腹主动脉旁淋巴结转移，为pMMR和HER-2阴性， PD-L1（22C3）CPS=10 ，给予XELOX+替雷利珠单抗治疗，治疗后发现整个淋巴结消失， CA199和CEA降至正常，通过讨论进行了手术后达到pCR 。

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那么到底什么样的患者可以从免疫治疗中获益呢？常见的分子标志物有d-MMR/MSI-H、PD-L1CPS高表达、TMB-H、EBVaGC、HER-2阳性等。对于这些患者除了探索其对免疫治疗的敏感性，也需要思考这些患者到底是否需要化疗？首先对于MSI-H的患者目前研究结果来看似乎已不需要化疗。

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?CheckMate649研究中，对于MSI-H的胃癌患者，纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗可明显延长OS和ORR ，并且对于纳武利尤单抗+化疗对比化疗组中MSI-H组HR为0.38 ，而纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗中MSI-H组HR为0.28 ，由此可以看出去化疗方案可能是未来的一个选择。

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?对于HER-2阳性胃癌患者，沈琳教授牵头的一项研究发现，使用曲妥珠和帕妥珠再联合PD-1和CTL-4单抗，不含化疗，结果显示， 24例HER-2+的GC/GEJ患者中， 21例可评估，一线ORR为71.4%（7例），后线ORR为42.9%（14例）。对于是否还需要化疗还需更多的临床试验进一步验证。

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?PD-L1CPS表达在胃癌免疫治疗中有重要作用，但是其不能作为一个特异性的指标，只能作为一个相关性指标。那么有什么协同的办法可以提高其有效率吗？有研究发现，瑞戈非尼+纳武利尤单抗+FOLFOX治疗HER-2阴性胃癌患者，结果达到了6个月PFS主要终点， 97%患者获得疾病控制， 66%患者获得部分或完全缓解，应答率和6个月PFS不论PD-L1CPS表达阳性或阴性都是类似的，这使我们看到了不错的前景。

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?LEAP-015（NCT04662710）是一项随机、开放、2部分的Ⅲ期研究，探索仑伐替尼+帕博利珠单抗+化疗作为晚期/转移性胃/食管腺癌一线治疗的安全性和有效性。 ESMO2022中更新结果显示ORR为73% ， DOR为93% ，显示出了初步的抗肿瘤效果。第2部分正在入组，并将评估仑伐替尼+帕博利珠单抗+化疗vs.化疗一线治疗在晚期/转移性胃/食管腺癌患者中的疗效和安全性。

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最后，随着临床对免疫治疗的不断了解，对免疫治疗出现的I-II级副反应也相对可以从容面对。甚至认为部分副作用和患者的获益是平行的。但是，对于急性和慢性不可逆的不良反应，还是需要了解的，只有这样才能在临床工作中全程把握患者是否能够获益。