达格列净|老年糖尿病患者选药，首先要选择这3种！降糖还能不低血糖

1月27日，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会与中国老年保健协会发布了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》，其中规定了老年糖尿病患者用药的一些情况。老年2型糖尿病患者的药物治疗原则是优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；而且，要权衡获益风险比，避免过度治疗；同时，要关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂是一级推荐非胰岛素降糖药物。二甲双胍老年糖友应从小剂量（500mg/天）开始，逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mg/天。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。

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重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者禁用二甲双胍。二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素B12水平。DPP-4抑制剂目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。该药单独使用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。不过需要注意，阿格列汀慎用于肝病患者；维格列汀禁用于肝功能异常（血清丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升高）的患者。

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利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量；西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量。利格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。SGLT-2抑制剂我国目前被批准使用于临床的有达格列净、恩格列净和卡格列净。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此，SGLT-2抑制剂极少发生低血糖。而且，其有减重，特别是减少内脏脂肪的作用。
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此外，恩格列净、卡格列净可降低老年2型糖尿病患者主要心血管不良事件风险。达格列净、恩格列净、卡格列净能降低老年2型糖尿病患者的心力衰竭住院风险；达格列净、恩格列净、卡格列净可改善老年糖尿病患者肾脏结局。不过，SCLT2抑制剂常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等。eGFR<45 ml·min-1·（1.73m2）-1，不建议使用达格列净、卡格列净，不应使用恩格列净。eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者禁用卡格列净、达格列净。