并发症|如何防治输尿管软镜术后感染的发生?( 二 ) 医疗中心|卫健委|授牌|心血管

Table 1
Summary of pre-operative considerations. 术前注意事项总结
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Intra-Operative Considerations 术中注意事项
当前的AUA 指南建议对接受上尿路内窥镜手术的患者进行革兰氏阴性杆菌和肠球菌的抗生素预防 (14)。根据 AUA，RIRS 的围手术期抗生素选择是甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX) 或第一/第二代头孢菌素。替代抗生素方案是氨基糖苷类 +/– 氨苄西林、氨曲南 +/– 氨苄西林或阿莫西林/克拉维酸盐 (14)。EAU 指南在推荐 TMP-SMX、氨基青霉素加 β-内酰胺酶抑制剂或第 2/3 代头孢菌素方面是相似的 (56)。妊娠患者应避免使用 TMP-SMX，氨曲南应保留用于肾功能不全和青霉素过敏的患者 (14, 49)。肠外抗生素预防应在手术后 1 小时内给药，如果使用万古霉素，则应在 2 小时内给药 (14)。与这些建议相反，邓等人在他们对 11 项不同研究中的 4,591 名患者进行的荟萃分析中发现，无论是否使用抗生素预防，接受输尿管镜碎石术的尿培养阴性患者的术后发热性 UTI 发生率没有差异 (57)。然而，手术前接受单剂抗生素的患者术后脓尿和菌尿的风险显着降低，口服或静脉注射药物之间没有差异（57）。与后来的发现类似，Knopf 等人发现单剂量的左氧氟沙星可将术后菌尿的风险从 12.5% 降低到 1.8% (58)。这种争议并不新鲜，虽然 AUA 指南支持抗生素预防，但欧洲泌尿外科协会并未对所有患者使用抗生素采取强硬立场 (57)。抗生素管理至关重要，因为已经开始看到对氟喹诺酮类药物和 TMP-SMX 具有耐药性的大肠杆菌等常见尿路病原体的耐药 (28)。越来越多的证据支持限制经验性抗生素治疗的使用，以努力限制耐药性的扩散，同时也有可能降低败血症的发生率 (27)。齐斯曼等人。在他们的回顾性研究中发现，在 RIRS 之前尿培养阳性的患者中有很大一部分含有环丙沙星耐药病原体 (27)。他们旨在根据医院的当地耐药性模式定制两种药物的抗生素预防，并发现与典型预防相比，败血症事件的风险降低 (27)。此外，施纳贝尔等人。在他们对尿石症中抗生素预防的文献回顾中得出了类似的结论，在接受 RIRS 的患者中单剂量预防具有中等益处 (59)。这表明，如果已知局部敏感性，则应根据局部敏感性给予围手术期抗生素。最后，对于真菌预防，AUA 最佳实践声明指出：“建议对接受内窥镜、机器人或开放式泌尿道手术的无症状真菌患者进行单剂量抗真菌预防。” (14)。否则，没有指南建议具有特定危险因素的患者接受围手术期抗真菌预防。在 RIRS 期间保持低冲洗压力是减少感染并发症的关键。收集系统中的压力增加会损害肾脏滤过，甚至导致收集系统的逆流，称为“肾盂静脉回流”，其中尿液和肾静脉血相通 (60)。理论上，这将允许细菌产物和炎症介质从泌尿道进入体循环 (45)。这一观点得到以下事实的支持：RIRS 期间经历的高肾内压已被发现与术后发热有关 (60)。此外，一项模拟输尿管镜检查的体外研究发现高肾内压与组织学变化以及猪模型中的液体外渗之间存在联系 (60)。正常肾盂内压力约为 5 mmHg，肾盂静脉回流的阈值约为 35 mmHg (61)。术中强制冲洗时压力可高达 328 mmHg，几乎是回流阈值的 10 倍 (61)。维持低肾盂内压力和降低感染并发症风险的常用方法是使用输尿管通路鞘 (UAS) (61)。UAS 是一种最初设计为“导管”的器械，用于在输尿管镜检查期间重复进入输尿管和肾脏收集系统，同时保持较低的冲洗压力 (61)。UAS 有助于降低灌溉压力，因为它创建了一个从收集系统到身体外部的通道。该通道允许灌溉流出并与大气压力平衡。值得注意的是，当使用大直径护套并且器械没有阻塞管腔 (61)。UAS 已被证明可以将肾盂内压力降低多达 75%，并且大直径鞘管可以在手术期间将压力保持在回流阈值以下 (61)。在 RIRS 期间使用 UAS 时，肾盂内压力与 UAS 呈负相关，与输尿管镜尺寸直接相关 (61)。UAS 还可以通过最大限度地减少手术时间来降低感染风险。金等人在多变量分析中发现手术时间是 RIRS 后发生发热性 UTI 的独立危险因素 (62)。这可能与几个因素有关，即结石负荷、灌注压力和灌注量 (45, 62)。合理地，与较短的程序相比，增加的操作时间需要使用更大量的冲洗量。较高的结石负荷也需要更多的手术时间并为感染提供更多的源泉(45, 62)。外来液体不断进入泌尿生殖系统，再加上结石内部基质的反复暴露，将提供感染途径 (45)。如果这是在高压下进行的，患者感染物质通过肾盂反流进入其他系统的可能性也会增加 (45)。一种已被证明可以减少手术时间的方法是使用 UAS 辅助减少重复进入收集系统的时间 (61)。然而，UAS 的使用并非没有风险，因为它们的使用会对输尿管造成独立的损害，范围从粘膜的浅表损伤到穿孔 (61)。另一种保持低灌溉压力的方法是使用重力灌溉。Farag 等人的一项回顾性研究。表明与 RIRS 期间使用手动注射器冲洗相比，使用固定加压袋重力冲洗与较少的感染并发症相关（63）。重力冲洗是“基于输尿管镜尖端到盐水表面高度的自然冲洗”（64）。对于重力冲洗，盐水流速取决于悬挂冲洗袋的高度、手术台的高度以及占据工作通道 (64) 的器械尺寸。较小的工作通道直径和较短的高度往往会导致较低的灌溉流速 (64)。使用重力冲洗的一个问题是，随着袋子排空和收集系统充满压力而降低，无法保持恒定的流速。有多种正在试验的方法允许在保持低收集系统压力的同时获得足够的流速。这些包括自动泵、手动控制注射器和脚踏板控制装置，这些装置寻求在较低压力下以恒定流速提供 (64)。SUN试图进一步探索这一点，并将两种新型自动灌溉泵在相似压力下的流速与重力灌溉进行了比较 (64)。他们发现，与这项离体研究中的两个自动泵之一相比，使用和不使用仪器重力灌溉的流速始终较低 (64)。亨德林等人在他们的离体研究中发现，重力灌溉施加的力小于手和脚控制的泵装置 (65)。最终，在选择灌溉方法时，应该以使用提供足够可视化的最小压力为目标。术中结石培养是用于治疗感染性并发症的另一种工具。在无菌条件下在 RIRS 期间取出结石进行培养可以为未来的感染并发症提供重要信息 (7)。细菌可能位于结石的基质内，因此不能作为术前尿培养的样本或成为抗生素预防的目标 (6, 7)。有证据表明阳性结石培养是感染性并发症的重要预测因素 (7)。如果患者出现术后感染并发症，结石培养结果可能有助于指导有针对性的抗菌治疗。因此，当怀疑结石可能是感染性结石或感染性结石时，我们建议在术中进行结石培养。人们应该意识到术前培养和结石培养之间经常存在不一致（66）。Korets 等人旨在确定术前膀胱培养与术中结石和肾盂培养以及感染并发症之间的一致性（66）。这项前瞻性研究发现，术前膀胱培养阳性和肾盂培养阳性的患者的一致性为 64.3% (66)。在 70.6% 的患者中，结石培养与术前膀胱培养一致，两者均呈阳性 (66)。在结石培养和肾盂培养阳性的患者中，一致性为 75% (66)。强制利尿是另一种可以采用的方法并可能降低 RIRS 后感染并发症的风险 (7)。主要概念是在手术室中静脉注射速尿等利尿剂可能有助于通过增加尿量和改善手术过程中的流出量来防止肾盂静脉回流，尽管支持这种做法的证据相对较弱 (7)。作为术中管理的最后说明，在执行 RIRS 时，与麻醉团队保持开放的沟通渠道非常重要。很多时候，麻醉师会第一个看到即将发生的败血症的生理迹象，这可能需要立即终止手术。这适用于所有类型的手术，而不仅仅是 RIRS，因为基于团队的方法已被证明可以改善所有手术程序的结果 (67)。如果术中怀疑可能发生感染性并发症或患者处于高危状态，应强烈考虑放置 Foley 导管和输尿管支架以最大程度地进行尿路减压。最后要注意的是，当对肾结石进行 RIRS 时，两种常见的结石破坏策略是结石粉化和结石碎裂。目前，没有高质量的前瞻性随机研究在感染性并发症方面比较碎石和碎石（大多数此类比较研究将无结石率作为主要结果），这代表了未来研究的重要途径。表 2 总结了术中建议。