二甲双胍|美国发布最新的糖尿病指南，二甲双胍瓜不再是“王者”

近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了《2022年美国糖尿病诊疗标准》，当中对糖尿病检测、用药、护理、监控等方面都作出了新的指导。尤其是在血糖控制方面，有比较重要的调整，在糖尿病界有着“神药”“基药”之称的二甲双胍，“王者”地位不再。这对全球糖尿病的防治都非常有借鉴意义。

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我们知道，控制糖尿病，主要是为了减少并发症的发生，所以，指南用一个图形象地描述了降低糖尿病相关并发症风险的综合方法。

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基础：生活方式干预主要是指非药物疗法，从糖耐量异常或确诊糖尿病就要开始进行，措施包括：
1、在家中备一套量杯和厨房磅秤，严格按医生或者糖尿病食谱选择食物类型及分量。
2、限制碳水化合物摄入，尤其要限制那些经过精加工的碳水，例如蛋糕、甜点、奶茶等，饮食中避免添加糖，减少高热量、高脂肪快餐。
3、多吃富含纤维的非淀粉类蔬菜、水果和全谷物以及乳制品，比如胡萝卜、青菜、西葫芦或西红柿，每摄入1000大卡热量至少包含14克纤维。多吃鸡肉或豆腐这样的瘦肉蛋白质，以及糙米或藜麦这样的全谷物。

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4、控制体重，建议超重及肥胖者减掉目前体重的5%-10%，能让胰岛素更有效地降低血糖水平。而肥胖不但增加糖尿病风险，还会增加新冠肺炎重症的风险。
5、适当锻炼，运动能促使肌肉从血液中吸收糖分，有助于你饭后血糖水平下降得更快。
支柱1：血糖管理糖尿病患者需要定期检查和监测血糖数值，定期做糖化血红蛋白检查。不同于即时血糖指标，糖化血红蛋白能反映过往三个月的平均血糖水平，这样医生就能知道患者控制的情况是好是坏了。
指南建议：在不引起低血糖的前提下，推荐将成人的糖化血红蛋白值控制在7%以下。如果能通过采取积极有效的措施，将糖化血红蛋白控制在健康范围内，那么就能大大降低糖尿病患者出现并发症的风险，比如神经损伤、眼部问题或者心脏疾病。

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首先通过饮食和锻炼来降低糖化血红蛋白，如果控制得不好，就必须开始用药，如二甲双胍、胰岛素。
但要注意，目前没有医学证据能证明某些食物或者保健品能降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。
支柱2：使用有心肾获益的药物以往，一旦开始药物治疗，绝大多数患者都会被推荐使用二甲双胍，因为其效果好，副作用小，被广泛作为基础用药。
但是，新指南在一定程度上弱化了二甲双胍的一线地位，如果糖尿病合并有动脉粥样硬化性心血管疾病，比如冠心病、心梗、脑梗、脑出血、周围动脉硬化等，或者合并有心血管高危因素，比如高血压、高脂血症、肥胖等，可以首先选择具有心血管获益的GLP-1受体激动剂或者SGLT-2抑制剂；如果糖尿病合并慢性肾脏病，可以首先选择具有肾脏获益作用的SGLT-2抑制剂。
如果需要注射用药，首选GLP-1受体激动剂而不是胰岛素，也可以二者联合用药。

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据统计，我国糖尿病人，70%的糖尿病患者合并心血管疾病或者心血管高危因素，也就是说，大多数的2型糖尿病患者应把两类新药作为一线降糖药物而不是首选二甲双胍。