免疫|案例:透析的晚期肾癌患者能否应用免疫联合靶向治疗?

肾癌作为恶性程度较高的肿瘤,除原发病灶外,常常在身体其他部位出现转移灶,成为转移性肾癌(mRCC)。数据表明,肾癌最常见的转移器官是肺部、骨、肝、肾上腺,一旦出现转移,就预示着到了晚期。这时,控制疾病进一步发展,提高生存期就显得尤为重要了。
针对转移性肾癌,近年来的科学研究取得了较多进展。目前,K药(帕博利珠单抗)联合阿昔替尼被推荐用于转移性肾癌的一线治疗。与其他肿瘤不同的是,对肾癌患者来讲,肾脏细胞的破坏极有可能引起肾功能恶化,到终末期肾病(ESRD)时,往往需要透析治疗。
透析可能会影响到体内药物浓度,药物浓度过低会使疗效下降,而浓度过高则会加重毒副反应的发生情况。那么,针对终末期肾病的转移性肾癌,能否接受K药联合阿昔替尼治疗呢?下面的案例,癌度带大家一起看看。
病例故事
王先生在15年前因出现血尿入院检查。CT显示他的右肾病灶直径有8.5cm(图1),并存在周围脂肪组织浸润,还好并没有淋巴结及远处转移。随后,他接受了腹腔镜右肾切除术,诊断为“右侧RCC(透明细胞癌),pT3期”。

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图1. 首次随访时增强CT显示的右肾肿瘤
手术后,王先生按照医生的要求进行术后随访。7年后, CT上显示左肾下极看到一个小的高吸收区(图2)。进一步的MRI检查提示这一肿物直径有2.4cm,考虑肾癌复发了,需要接受临床治疗。这时,通过常规肾功能检查,医生同时注意到王先生的血清肌酐水平逐渐升高。由于是局部复发,医生为王先生推荐进行左肾新发病灶的立体定向放射治疗。

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图2. 首次复发时平扫CT显示的左肾肿瘤
治疗后,王先生左肾新发病灶逐步缩小了。然而,不幸的是,王先生的肾功能发生了急剧恶化,血清肌酐升高至9 mg/dL,需要接受血液透析治疗。透析治疗开始后,医生继续对王先生的左肾及其他部位情况进行随访。发现王先生的左肾上极、肺部出现了新的转移灶,疾病再次出现了进展(图3、图4)。针对这两个新发病灶,医生分别进行了放射治疗,病灶控制住了,没有进一步增大。

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图3. 第二次复发时平扫CT显示的肺转移

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图4. 第二次复发时平扫CT显示的左肾肿瘤
不料转移性肾癌的恶性程度太高,在放疗结束两年后的一次常规评估中,医生通过CT发现王先生右侧肩胛骨出现了新的软组织肿块,伴有骨质破坏,通过PET-CT,医生证实了这是骨转移病灶(图5、图6)。

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图5. 平扫CT显示的右侧肩胛骨转移

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图6. 骨扫描提示右侧肩胛骨转移
骨转移提示肿瘤发生了更为严重的远处转移,这时,需要进行全身性治疗。由于王先生是血液透析患者,全身抗肿瘤应用必须格外谨慎。医生评估后,建议王先生尝试进行一线K药(200mg,每3周1次)联合阿昔替尼(每日10mg)治疗,并进行密切监测。
刚开始治疗的两个月内,王先生透析过程中出现了血压增高和偶发疲乏感,以及C反应蛋白升高,医生将其阿昔替尼的剂量进行了调,到每日4mg。随访的半年时间内,王先生在接受透析治疗期间,一直接受K药联合阿昔替尼这一方案治疗,没有出现明显的免疫相关不良事件(图7)。