Thieme 内镜下颞下窝的解剖变异与入路

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神外前沿
本期推荐&解读BY
亚东|首都医科大学
OriginalArticle
AnatomicalVariationsandRelationshipsoftheInfratemporalFossa:FoundationofaNovelEndonasalApproachtotheForamenOvale
LifengLi,NyallR.LondonJr.,DanielM.Prevedello,RicardoL.Carrau
结果

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图1：（A）右侧颌内动脉的分支。（B）腭大神经和腭小神经。 DPA ，腭降动脉；IOA ，眶下动脉；ION,眶下神经；PSAA ，后上牙槽动脉；SPA ，蝶腭动脉。

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【Thieme 内镜下颞下窝的解剖变异与入路】图2：（A）保留翼外肌筋膜（右侧）（箭头所示），暴露V3后干。（B）舌神经和下牙槽神经位于翼内侧肌表面。 TM,颞肌。

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图3：（A）位于颞肌内侧缘的颞深神经（右侧）；（B）DTN构成翼外肌的上（LPTM-S）和下（LPTM-I）头之间的分离。（C）V3的前主干（右侧）。
讨论
内镜颞下窝入路已成功应用于治疗ITF病变，但V3、翼状肌和IMA分支之间的不固定关系，以及翼静脉丛出血使此入路高度复杂。 LPP分离后可避免翼外肌筋膜的操作，直接暴露V3和卵圆孔，从而避免筋膜外侧翼静脉丛的出血。理论上讲，保留翼外肌可以减少术后瘢痕的形成和肌肉松弛。翼外肌起始处附着在LPP上，需要锐性分离。先前报道的经鼻内镜入路进入卵圆孔，需要从LPP起点向上牵拉翼外肌。但操作时应警惕翼深静脉丛大量出血，尤以翼外肌内侧最常见。翼外肌外侧分离需要保留翼外肌筋膜的完整性，并将翼静脉丛完全剥离，这样做可以有效避免翼静脉丛潜在的出血。但是，当翼外肌筋膜被肿瘤侵犯或翼外肌上下头分离时，翼静脉丛静脉大量出血。因此，这种情况下， LPP分离不能满足术中要求，需要额外处理翼静脉丛从而避免出血。卵圆孔位于翼外肌上头的深部，翼静脉丛和海绵窦之间有丰富的静脉沟通，于骨膜下剥离并保留完整的骨膜可避免翼外肌上头内翼静脉丛的损伤。对于位于翼外肌深部的V3病变， LPP处理和翼外肌上头骨膜下剥离有助于充分暴露卵圆孔到V3远端，同时避免翼静脉丛损伤。但对于起源于ITF上部的病变，特别是那些通过卵圆孔向颅内延伸的病变，通常需要打开和扩大卵圆孔。因此，打开卵圆孔前应预见大量静脉出血，并在术前充分采取措施。
临床建议
改良的经内镜翼状肌入路可直接暴露V3和卵圆孔，同时保留翼外肌筋膜，这可能有助于预防术中翼深静脉丛出血以及对IMA的损伤。
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