走近中医：学习一下张仲景的“桂枝茯苓丸”，王清任或许也借鉴了

医生张仲景创里的经方里，一个桂枝茯苓丸很值得我们学习。虽然它不如麻黄汤、桂枝汤那么声名鼎盛，但在很多疑难证候里，桂枝茯苓丸却又很广泛的运用，今天，我们就一起来学习一下。

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桂枝茯苓丸这个方剂出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》，原文如下：
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
由此可见，张仲景创立桂枝茯苓丸的时候，一开始是针对妇科杂症而设，其中一个主要问题就是癥瘕。
这个问题后世中医都以瘀血名之，因此，桂枝茯苓丸也就是一个活血逐瘀之方。而后世医家的很多方名里带有“逐瘀”的方剂，其实都或多或少和桂枝茯苓丸有关，甚至可以说是一脉相承的。

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桂枝茯苓丸的组成，包括桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮共计五味。
虽然根据《金匮要略》的原文，本方是针对女子癥瘕之证，主要病位在胞宫腹中，功用也是活血化瘀、缓慢消除肿块结聚。
但后世医家发现，该方对于痰饮流注，即使病位在肢体末梢，它也能得到运用。可以说，全身上下之瘀血结聚，桂枝茯苓丸都有消除之可能。
说到这里，就不得不说说清代名医王清任的几个逐瘀汤——尤其是血府逐瘀汤了。
王清任的血府逐瘀汤虽然方名里有“血府”二字，但病位却不仅限于血分胸中，可以说是包含了很多杂病在里面的。

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血府逐瘀汤的组成包括：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。
比起桂枝茯苓丸来说，它就是一个比较大的复方了，我们对比一下它们的配伍特点。
桂枝茯苓丸里，桂枝辛甘而温，能够温通血脉以行瘀滞；而桃仁味苦甘平，可以活血祛瘀；丹皮、芍药都是性味偏寒之品，能够凉血散瘀。
其中的茯苓，性味甘淡平和，能够健脾益胃，扶助正气，渗湿祛痰以助消癥散结之功。
全方这样的配伍，可以说是寒温并用，这样的好处就是活血祛瘀而没有耗伤阴血之弊，同时还可以化痰散结而健脾益气，不得不配伍医圣组方择药之精妙。

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而血府逐瘀汤则由桃红四物汤结合四逆散化裁而成，在它们的基础上再加入桔梗、牛膝，其中桔梗载药上行，牛膝又引药下行而活血。
在本方里，这两味的存在是很精妙的，能够使气血升降有序，也就是该升的能升，该降的就能降，从而达到瘀血消除之目的。
对比它们的组成可以看出，桂枝茯苓丸和血府逐瘀汤的最大差异就在于是否有理气之品。前者有桂枝，从而具备温通之功，侧重于消除有形之瘀血。后者有柴胡，所以有理气之用，更侧重于气血不和、气滞血瘀这样的无形之瘀。

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但需要注意的是，瘀血的原因复杂多样，不管是气虚还是气滞，也不管是血热还是血寒，都可能引起瘀血，即使是桂枝茯苓丸和血府逐瘀汤，也未必能全部承担重任，还需要进一步化裁。
附带说一下王清任的膈下逐瘀汤，和桂枝茯苓丸比起来，这个方剂也有桃仁、丹皮和赤芍。