保险金|重病住院手术，20万元的重疾险拒赔了?( 二 )

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法官说法
重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。保险实践中，保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保的考虑，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又存在通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小的情况。
由此导致保险公司对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距，矛盾纠纷时有发生。部分重大疾病保险产品对于某些承保疾病的理赔范围的限缩之苛刻，使被保险人实际上无法获得应有的保障，有关的疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵尸条款”，为消费者所诟病。

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重大疾病保险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要。保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。

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法条链接
《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条第二款采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》
第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》
第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
来源:广州市中级人民法院