症状|这个数值越来越高！这种罕见“怪病”症状不一( 二 ) 老爷子|疾病|邵逸夫|mol|临床

老吴一直坚持用药，规律门诊复查，可就在4个月前，药物逐渐减量的过程中，老吴又出现了肾功能的减退，血肌酐进行性升高到了227μmol/L（正常不超过110μmol/L），并且尿蛋白出现了2+ 。
肾脏受损和自身免疫性胰腺炎是孤立的两种疾病吗？它们之间是否存在密切联系？
其实，这三位患者看似迥然不同，临床表现各异，但都得了同一种疾病——IgG4相关性疾病，包括老吴此前诊断的自身免疫性胰腺炎，也是这类疾病的亚型之一。
IgG4相关性疾病是一种由免疫介导的慢性、进行性炎症伴纤维化的疾病，以血清IgG4水平升高及IgG4阳性浆细胞浸润组织和器官为特征。 IgG4-RD在2003年才开始被人们认识，是临床一类非常罕见的疾病，被列入我国《第一批罕见病目录》。
这类疾病好发于中老年男性。尽管目前病因及发病机制还未明确，但作为一种多器官受累的系统性疾病， IgG4-RD几乎可累及全身的各个部位。
例如，何先生主要表现为泪腺肿物、间质性肾炎，史老爷子则是腹膜后纤维化引发的梗阻性肾病，而老吴则是以胰腺及胆管受累、间质性肾炎为主。
除此以外， IgG4-RD还可以表现为其他各种各样的临床亚型，累及淋巴结、唾液腺、甲状腺、肺和胸膜等多个脏器。受累器官弥漫性肿大导致的肿块样病灶是IgG4-RD最常见的临床表型。
血清IgG4>1.35g/dL是该疾病诊断的一项重要标准。上述三个病例中均有不同程度的IgG4升高，这也是IgG4-RD诊断的重要线索。 IgG4是免疫球蛋白IgG的一个亚型，何先生的超高球蛋白血症也是源于血清IgG4的极度升高。
然而，并不是所有的IgG4-RD病人都会出现IgG4的升高， IgG4升高也不仅仅见于IgG4-RD ，还可见于肿瘤、血管炎、过敏等。因此，血清IgG4仅可作为本病重要的筛查指标，要确诊疾病还需结合患者的临床表现、影像学及病理检查结果、治疗反应等等。
熊晓玲医生指出，对于合并蛋白尿的可疑病人，肾穿刺活检可发现IgG4-RD特征性的病理改变，如席纹状纤维化，对疾病诊断具有重要价值。何先生和老吴都做了肾穿刺，发现了肾间质大量淋巴浆细胞的浸润，进一步的免疫组化染色提示为IgG4阳性的浆细胞，最终揭开了蛋白尿的谜团，也找到了隐藏其后的罕见病病因。
一种被低估的罕见病精准诊治成为关键
IgG4-RD是一类偏良性的疾病，多数病人可以通过激素治疗达到病情缓解。激素也是目前公认的针对IgG4-RD首选的治疗药物。
上文的三例病人都接受了激素或激素联合免疫抑制剂的治疗，取得了不错的疗效。何先生的球蛋白明显下降，眼眶肿物也消失了，蛋白尿也减少了；史老爷子治疗后血肌酐迅速下降，肾功能得以挽救，避免了尿路插管和血液透析；老吴肾功能显著改善，尿蛋白消失了，胰腺和胆管的病变也控制稳定。
但需要注意的是，尽管治疗反应较好，该病仍然是一种难以被治愈的慢性疾病，在诱导治疗或者药物减量的过程中可能出现疾病复发。因此，病人进入维持治疗也不能掉以轻心，需要在医生指导下密切的随访。
随着对IgG4-RD认识的深入及各项临床研究的开展，学者们认为该病可能是一种被低估的罕见病。
尽管少数患者有自愈倾向，但多数患者病程呈逐渐进展趋势，可能导致重要脏器功能障碍，甚至危及生命。同时，由于肿块样病变在影像学上极易与肿瘤混淆，导致了部分非必要的手术治疗或放化疗。因此， IgG4-RD的精准诊治既需要临床医生一双识别疾病的“慧眼” ，也需要多学科诊治模式（MDT）的参与。